R/I/UPPKS/13

REGISTER KEGIATAN KELOMPOK UPPKS

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
Nama Kelompok UPPKS : FLAMBOYAN 03 Provinsi : SULAWESI SELATAN 7 3
Jenis Usaha : JUALAN & INDUSTRI KUE Kab/Kota : MAKASSAR 7 3 7 1
Nama Ketua Kelompok UPPKS : Kecamatan : TAMALANREA 7 3 7 1 1 4
Petugas Yang Membina : NURSANG Desa/Kelurahan : BUNTUSU 7 3 7 1 1 4 1 0 0 7
Tahun : 2019 RT/RW : 02/03 0 0 3
Nama Pendamping Orientasi Pemahaman Subtansi Program UPPKS Kode Pos : 90245 9 0 2 4 5
1. Ya Tidak
2. Ya Tidak
3. Ya Tidak
Sumber Modal
1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM 6.
Jumlah Pinjaman Kelompok
Lainnya
Tanggal : ...........................

Jenis Pelatihan Pengelola

Jumlah Tanggal Angsuran Pinjaman
NAMA ANGGOTA KELOMPOK MASIH KESERTAAN BER Jumlah
NO TAHAPAN KS Teknis Proses Pinjaman Modal Penerimaan
UPPKS STATUS PUS KB Manajerial Angsuran (Rp)
Produksi (Rp) Pinjaman Modal
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

y
 R/I/UPPKS/13
REGISTER KEGIATAN KELOMPOK UPPKS
SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
Nama Kelompok UPPKS : FLAMBOYAN 13 Provinsi : SULAWESI SELATAN 7 3
Jenis Usaha : JUALAN & INDUSTRI KUE Kab/Kota : MAKASSAR 7 3 7 1
Nama Ketua Kelompok UPPKS : Hj.HASNAWATI Kecamatan : TAMALANREA 7 3 7 1 1 4
Petugas Yang Membina : NURSANG Desa/Kelurahan : BUNTUSU 7 3 7 1 1 4 1 0 0 7
Tahun : 2019 RT/RW : 13 0 1 3
Nama Pendamping Orientasi Pemahaman Subtansi Program UPPKS Kode Pos : 90245 9 0 2 4 5
1. Ya Tidak
2. Ya Tidak
3. Ya Tidak
Sumber Modal
1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM 6. Lainnya
Jumlah Pinjaman Kelompok

Tanggal : ...........................

Jenis Pelatihan Pengelola

Jumlah Tanggal Angsuran Pinjaman
NAMA ANGGOTA KELOMPOK MASIH KESERTAAN BER Jumlah
NO TAHAPAN KS Teknis Proses Pinjaman Modal Penerimaan
UPPKS STATUS PUS KB Manajerial Angsuran (Rp)
Produksi (Rp) Pinjaman Modal
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Jumlah KPS dan KS I

Jumlah Seluruh Tahapan KS

y
 R/I/UPPKS/13

REGISTER KEGIATAN KELOMPOK UPPKS

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
Nama Kelompok UPPKS : Untung Jaya Provinsi Sumatra Selatan 1 6

Jenis Usaha : Perikanan, Perdagangan Kab/Kota Palembang 1 6 7 1

Nama Ketua Kelompok UPPKS : Andy Koesbin Kecamatan Ilir Timur I 1 6 7 1 0

Petugas Yang Membina : Sri Wartini Desa/Kelurahan Sungai Pangeran 1 6 7 1 0

Tahun : 2013 RT/RW 001 0 0 1

Nama Pendamping Orientasi Pemahaman Subtansi Program UPPKS Kode Pos 001 3 0 1 2 9

1. Mulya Ya √ Tidak
2. Mahfud Ya Tidak √
3. Indri Ya √ Tidak
Sumber Modal 1. APBN 2. APBD 3. KRISTA 4. KUR 5. PNPM 6. Lainnya

Jumlah Pinjaman Kelompok

Rp. 5.000.000

Tanggal : 2 Januari 2013

Jenis Pelatihan Pengelola

Jumlah Tanggal Angsuran Pinjaman
NAMA ANGGOTA KELOMPOK TAHAPAN MASIH KESERTAAN Teknis Proses Jumlah
NO Manajerial Pinjaman Modal Penerimaan
UPPKS KS STATUS PUS BER KB Produksi Angsuran (Rp)
(Rp) Pinjaman Modal
Sudah Sudah Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Andy Koesbin KS I √ S √ √ Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
2 Kurnia KS I √ IP √ - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
3 Irwan K KS I √ S - √ Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
4 Muh. Indra KPS √ S - - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
5 Siong KPS √ IP - - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
6 Wardi KS II √ P - - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
7 Kamaruddin S. KS II √ I - - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
8 Aras KS II - - - - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
9 Nasaruddin KS II √ - - - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy
10 Sunarjo KPS √ IP - - Rp. 500.000 3/1/2010 Rp. 50.000 Andy Andy

Jumlah KPS dan KS I 6 6 6

2 2 Rp. 5.000.000
Jumlah Seluruh Tahapan KS 10 9 8
 LOMPOK UPPKS
DUKAN DAN KELUARGA

0 5

0 5 1 0 1 1

Angsuran Pinjaman

Okt Nop Des

20 21 22
Keterangan Cara Pengisian Formulir : R/I/UPPKS/13

A. Data Kelompok
1 Nama Kelompok Kegiatan UPPKS :
2 Jenis Usaha :
3 Nama Ketua Kelompok Kegiatan UPPKS :
4 Petugas Yang Membina :

5 Tahun :
6 Provinsi :
7 Kabupaten/Kota :
8 Kecamatan :
9 Desa/Kelurahan :
10 RW/Dusun :
11 RT :
12 Kode Pos :
13 Nama Pendamping :

14 Orientasi Pemahaman Substansi

Program UPPKS - Ya :
- Tidak :

15 Sumber Modal :
16 Jumlah Pinjaman Kelompok :
17 Tanggal :

B Data Tabel
1 Nomor Kolom 1 :
2 Nama Anggota Kelompok UPPKS Kolom 2 :
3 Tahapan KS Kolom 3 :
4 Masih Status PUS Kolom 4 :
5 Kesertaan Ber KB Kolom 5 :
6 Jenis Pelatihan Pengelola - Manajerial Kolom 6 :
- Teknis Proses Produksi Kolom 7 :
7 Jumlah Pinjaman Modal Kolom 8 :
8 Tanggal Penerimaan Pinjaman Modal Kolom 9 :
9 Jumlah Angsuran (Rp) Kolom 10 :
10 Angsuran Pinjaman Kolom 11-22 :
11 Baris Jumlah KPS dan KS I Kolom 3-10 :
12 Baris Jumlah Seluruh Keluarga Kolom 3-10 :
Diisi dengan nama kelompok kegiatan UPPKS dengan huruf cetak
Diisi dengan jenis usaha kelompok kegiatan UPPKS dengan huruf cetak
Diisi dengan nama ketua kelompok kegiatan UPPKS dengan huruf cetak
Diisi dengan nama petugas yang membina kelompok kegiatan UPPKS dengan huruf cetak
Pembina Kelompok UPPKS :
Toma/Toga/LSM/Perguruan Tinggi/Tenaga Profesi/Penyuluh Lapangan yang berperan sebagai Fasilitator,Komunikator, Dinamisator dan
Konsultan dalam upaya pendampingan pemberdayaan dan peningkatan kemampuan Kelompok UPPKS.

Diisi dengan tahun saat mengisi R/I/UPPKS/13

Diisi nama Provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode Provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
Diisi nama Kabupaten/Kota dengan huruf cetak dan untuk kode Kabupaten/Kota diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
Diisi nama Kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode Kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
Diisi nama Desa/Kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode Desa/Kelurahan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
Diisi dengan RW/Dusun tempat penyelenggaraan Kegiatan UPPKS
Diisi dengan RT tempat penyelenggaraan Kegiatan UPPKS
Diisi dengan kode pos tempat penyelenggaraan Kegiatan UPPKS
Diisi dengan Nama Pendamping UPPKS
Pendamping Kelompok UPPKS :
Toma/Toga/LSM/Perguruan Tinggi/Tenaga Profesi/Penyuluh Lapangan yang berperan sebagai Fasilitator,Komunikator, Dinamisator dan
Konsultan dalam upaya pendampingan pemberdayaan dan peningkatan kemampuan Kelompok UPPKS.

Diisi dengan tanda centang ( √ ) jika memilih Ya, jika Pendamping telah mengikuti Orientasi Pemahaman Substansi Program UPPKS
Diisi dengan tanda centang ( √ ) jika memilih Tidak, jika Pendamping belum mengikuti Orientasi Pemahaman Substansi Program UPPKS

Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada sumber modal yang diperoleh kelompok
Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah uang yang diperoleh dari sumber modal
Diisi tanggal penerimaan pinjaman dari sumber modal

Diisi dengan nomor urut anggota UPPKS

Diisi dengan nama anggota kelompok UPPKS
Diisi dengan tahapan KS hanya untuk anggota kelompok UPPKS yang termasuk Tahapan KPS dan KS I
Diisi dengan tanda centang ( √ ) jika anggota kelompok UPPKS masih berstatus PUS
Diisi dengan simbol alokon KB yang sesuai dengan yang digunakan oleh PUS bersangkutan
Diisi dengan tanda centang ( √ ) jika Pengelola sudah mengikuti Pelatihan Manajerial
Diisi dengan tanda centang ( √ ) jika Pengelola sudah mengikuti Pelatihan Teknis Proses Produksi
Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah pinjaman modal yang diperoleh oleh masing-masing anggota kelompok
Diisi dengan tanggal pada waktu penerimaan pinjaman modal oleh masing-masing anggota kelompok
Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah angsuran yang disepakati oleh kelompok
Diisi dengan paraf ketua kelompok pada bulan sesuai dengan angsuran yang dibayarkan
Diisi dengan angka penjumlahan pada kolom yang sesuai khususnya dari KPS dan KS I
Diisi dengan angka penjumlahan hasil pengisian dari atas ke bawah
 R/I/UPPKS/13
REGISTER KEGIATAN KELOMPOK UPPKS
SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
Nama Kelompok UPPKS : FLAMBOYAN 13 Provinsi : SULAWESI SELATAN 7 3
Jenis Usaha : JUALAN & INDUSTRI KUE Kab/Kota : MAKASSAR 7 3 7 1
Nama Ketua Kelompok UPPKS : Kecamatan : TAMALANREA 7 3 7 1 1 4
Petugas Yang Membina : NURSANG Desa/Kelurahan : BUNTUSU 7 3 7 1 1 4 1 0 0 7
Tahun : 2019 RT/RW : 02/03 0 0 3
Nama PendampinOrientasi Pemahaman Subtansi Program UPPKS Kode Pos : 90245 9 0 2 45
1. Ya Tidak
2. Ya Tidak
3. Ya Tidak
Sumber Modal 2.
Jumlah Pinjaman Kelompok 1.APBN 3. KRISTA 4.KUR
5.PNPM 6. Lainnya
APBD
Tanggal : ...........................
Jenis Pelatihan Pengelola
Tanggal
Jumlah Jumlah Angsuran Pinjaman
NAMA ANGGOTA TAHAPAN MASIH KESERTAAN Penerimaan
NO Teknis Proses Pinjaman Angsuran
KELOMPOK UPPKS KS STATUS PUS BER KB
Manajerial Modal (Rp)
Pinjaman
(Rp)
Produksi Modal
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jumlah Seluruh Tahapan KS

Jenis Pelatihan Pengelola

Tanggal
Jumlah Jumlah Angsuran Pinjaman
NAMA ANGGOTA KELOMPOK TAHAPAN MASIH KESERTAAN Penerimaan
NO UPPKS KS STATUS PUS BER KB Teknis Proses
Pinjaman
Pinjaman
Angsuran
Manajerial Modal (Rp) (Rp)
Produksi Modal
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Jumlah KPS dan KS I

Jumlah Seluruh Tahapan KS