FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL

Lampiran Perjanjian Kerjasama Nomor:

Nama Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO
Alamat Instansi : KABUPATEN BUNGO, JAMBI
Nama Pengirim : RINI MAYA SARI, SST, M. KES
Nama Dokter Penanggung Jawab :
Tanggal Pengiriman : 17 juli 2023 ( RSCM)

TANGGAL & JAM INSTITUSI & PUSAT PENGIRIMAN

NOMOR NAMA FASILITAS TANGGAL & JAM KONDISI SUMBER
NO IDENTITAS BAYI IDENTITAS ORANG TUA ALAMAT JK NAMA DOKTER PENGAMBILAN FASILITAS RSCM JAKARTA / RSUP
BB LAHIR REKAM MEDIS PELAYANAN LAHIR
SAMPEL
PASIEN DANA
KESEHATAN M DJAMIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

APBD PAJAK
1 by ny suci lestari suci lestari/dedi siswanto sungai kerjan P - dr. meriam belina PMB Retni Kartila 13 juli 2023 14 juli 2023 BAIK Dinkes Bungo
ROKOK

APBD PAJAK
2 by ny eka novita sari eka novita sari/yudi sungai kerjan P - dr. meriam belina PMB Fitri Hayati 10 juli 2023 13 juli 2023 BAIK Dinkes Bungo
ROKOK
APBD PAJAK
3 by Muhammad Xaquille Asrhaf Kiki andriani/Heru Apsyari Dinata Dusun Pulau Pekan L - dr. Meryam Belina Puskesmas Muara Bungo II15 juni 2023 02.50 18 juni 2023 16.00 BAIK Dinkes Bungo
ROKOK
Kampung induk sirih APBD PAJAK
4 by Nu'aiman Rami Yuliawati/Komaini L - dr. Apriyandi Puskesmas Rantau Ikil 13 juni 2023 14.80 17 juni 2023 11.00 BAIK Dinkes Bungo
sekapur jujuhan ROKOK

Catatan :
1 No berisikan urutan sampel
2 Identitas bayi berisikan nama bayi, jenis kelamin dan umur
3 Identitas Orang Tua berisikan nama orang tua bayi, umur, alamat dan pekerjaan
4 Nomor rekam medis berisikan No rekam medis pasien melahirkan
5 Nama dokter berisikan nama dokter penanggung jawab pasien beserta No HP
6 Nama Fasilitas pelayanan berisikan fasilitas pelayanan pengiriman sampel
7 Tgl & jam lahir berisikan tgl dan waktu bayi lahir
8 Tgl & jam pengambilan sampel berisikan tgl dan waktu pengambilan sampel
9 Kondisi pasien berisikan keadaan bayi saat pengambilan sampel