PIMPINAN RANTING SMA MUHAMMADIYAH

IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH

BENGKULU SELATAN

Formulir Registrasi Peserta

Pelatihan kader taruna melati Satu (PKTM 1) IPM Bengkulu Selatan
................................2021

A. DATA PRIBADI:
Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telephone/HP : /
E-mail / Facebook : /
Pendidikan Saat ini :
Riwayat Perkaderan & Pelatihan : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Motto Hidup :
Riwayat Penyakit :
Organisasi yang pernah di ikuti :
Jadwal Kedatangan* : Hari Tanggal Pukul WIB

Bermaksud mendaftarkan diri sebagai peserta PKTM I PIMPINAN RANTING SMKS

‘AISYIYAH MANNA IPM BENGKULU SELATAN Kota Bengkulu dan bersedia mentaati
semua peraturan dan segala sesuatu yang telah ditatapkan oleh panitia.
Bengkulu, 2021

Nama terang dan tanda tangan

Mengetahui
Ketua Panitia

Nama,tanda tangan