PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 1-12

1. Tujuan
Prosedur Pengendalian Dokumen ini dibuat untuk memastikan semua dokumen yang terkait
dengan Sistem Manajemen Mutu ISO-9001 dapat dikelola dan dikendalikan secara efektif
sehingga memenuhi persyaratan standard Internasional ISO-9001.

2. Ruang Lingkup
Puskesmas Lawanga

3. Kriteria Pencapaian
Semua dokumen yang ada di Puskesmas Lawanga dapat terkelola dan terpelihara sesuai
dengan persyaratan ISO 9001
4. Prosedur
PENETAPAN JENIS DOKUMEN

Kepala Puskesmas/MR/Pemegang Program/Koordinator Unit/ Menetapkan jenis dokumen

terkendali, meliputi:

4.1.1. Manual Mutu

4.1.2. Prosedur Kerja

4.1.3. Instruksi Kerja

4.1.4. Formulir

4.1.5. Dokumen eksternal

4.2. PEMBUATAN DOKUMEN

MR/ Wakil Manajemen menetapkan sistematika pembuatan dokumen sebagai berikut :

Prosedur Kerja terdiri dari :

4.2.1. Tujuan
4.2.2. Ruang Lingkup
4.2.3. Kriteria Pencapaian
4.2.4. Prosedur
4.2.4. Diagram Alir
4.2.5. Referensi
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 2-12

4.2.6. Dokumen Terkait

4.2.7. Distribusi
4.2.8. Rekaman Historis Perubahan
4.2.9. Instruksi Kerja terdiri dari:
4.2.10. Kebijakan
4.2.11. Tujuan
4.2.12. Referensi
4.2.13. Ruang Lingkup
4.2.14. Penanggungjawab
4.2.15. Masa Berlaku
4.2.16. Definisi
4.2.17. Alat dan Bahan
4.2.18. Langkah-langkah dan Bagan Alir
4.2.19. Hal-hal yang perlu diperhatikan
4.2.20. Dokumen terkait
4.2.21. Formulir yang digunakan
4.2.22.Unit Terkait
4.2.23. Catatan revisi/ Perubahan

4.3. PENGESAHAN ISI DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan dari
Kepala Puskesmas

4.4. PEMBERIAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen
yang berisi

4.4.1.Judul dokumen
4.4.2.Nomor kode dokumen
4.4.3.Terbitan ( dua digit )
4.4.4.Revisi ( dua digit )
4.4.5.Tanggal mulai berlaku,
4.4.6. Halaman
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 3-12

4.4.7. Penanggungjawab ( disiapkan, diperiksa, disahkan )

4.5. PENOMORAN DOKUMEN

Setelah disahkan, sekretariat ISO memberi nomor dokumen yang terdiri dari 4 bagian:

4.5.1. Penomoran Manual mutu, prosedur kerja dan instruksi kerja

Bagian I menunjukkan jenis dokumen

MM untuk manual mutu

PK untuk prosedur kerja

IK untuk instruksi kerja

FORM untuk Formulir yang digunakan

Bagian II

menunjukkan unit yang membuat dokumen menunjukkan nomor urut penerbitan

dokumen, dengan 3 digit menunjukkan tahun penerbitan dengan 2 digit

Contoh penomoran dokumen: PK/ BPG/001/ 07

Artinya :

PK: Jenis dokumen Prosedur Kerja

BPG: BP Gigi

001 nomor urut dokumen

07 tahun 2007

4.5.2. Penomoran formulir

Contoh : FORM /BPG/ 001/ 07

Form menunjukkan jenis dokumen

Artinya : Jenis dokumen Formulir

BPG : BP Gigi

001 nomor urut dokumen

07 tahun 2007
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 4-12

4.6. PENERBITAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN

4.6.1. Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan
pengesahan dari Kepala Puskesmas

4.6.2. Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Sekretariat ISO dan MR kepada
semua pihak yang berkepentingan dengan mengisi Formulir Bukti Penerimaan
Dokumen.

4.6.3. Sekretariat bertanggung jawab menyimpan dokumen sah memelihara Daftar Induk
Prosedur Kerja, Instruksi Kerja dan Formulir yang ada pada setiap unit

4.6.4. Untuk menunjukkan Salinan dokumen tersebut terkendali diberi cap

“TERKENDALI” dengan persetujuan MR.

4.7. REVISI DOKUMEN

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:

4.7.1. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi kepada Kepala Puskesmas
4.7.2. Permintaan revisi disetujui pejabat yang berwenang
4.7.3. Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

4.8. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:

4.8.1. Terjadi perubahan sistem mutu

4.8.2. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
4.8.3. Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
4.8.4. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik

4.9. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 5-12

MR menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran dengan

menggunakan formulir bukti penarikan dokumen

Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dan dicatat dalam formulir berita
acara pemusnahan dokumen

Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘ TAK TERKENDALI’ , dan
disimpan MR sebagai arsip

Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR.

4.10. PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang minimal setiap dua tahun sekali

4.11. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi

dokumen eksternal dengan formulir daftar dokumen eksternal.

Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak digunakan, MR menarik dokumen eksternal
tersebut dan dicatat dalam formulir daftar dokumen eksternal
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 6-12

5. Diagram Alir

6. Referensi
Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Dr.H Djoko Wijono,MS.

7. Dokumen Terkait
7.1. Formulir Bukti Penerimaan dokumen

7.2. Formulir Daftar Induk Dokumen

7.3. Formulir Daftar Induk Formulir

7.4. Formulir Usulan Revisi

7.5. Formulir Bukti Penarikan Dokumen

7.6. Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen

7.7. Formulir Daftar induk dokumen eksternal

 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 7-12

8. Distribusi
8.1. MR

8.2. Kepala Puskesmas

8.3. Unit Pendaftaran dan Rekam medis

8.4. Unit Klinik Umum

8.5. Unit Klinik Gigi

8.6. Unit KIA – KB

8.7. Unit Laboratorium

8.8. Unit Farmasi

8.9. Unit Tata Usaha

9. Rekaman Historis Perubahan

NO Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku

1 ISO 9001-2000 menjadi ISO 9001 18 Agustus 2010

2. MR dari Lisrahmi menjadi 07 Pebruari 2011

Haerati,SKM

3. Sekertariat ISO Fatrin A 07 Pebruari 2011

Hamid,SKM menjasi Nunuk
Triasningsih,SKM

Lampiran
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 8-12

No:

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Pada hari ini, Hari :

Tanggal :

Tempat :

Telah dilaksanakan Penyerahan dan penerimaan salinan dokumen

Judul:
Manual Mutu No:

Judul:
Prosedur Kerja No:

Jenis
Dokumen Judul:
Instruksi Kerja No:

Judul:
Formulir No:

Dari

Kepada

Catatan
Diserahkan oleh Diterima ole

( ) ( )
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 9-12

USULAN REVISI

Identitas Dokumen yang akan di revisi

Nomor
Judul Dokumen Terbitan Revisi ke Tanggal
dokumen

USULAN REVISI

Usulan perubahan Alasan perubahan

Tanggal………………

Menyetujui Yang mengajukan revisi

( ) ( )
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 10-12

BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Pada hari ini, Hari :

Tanggal :

Tempat :

Telah dilaksanakan penarikan salinan dokumen

Judul:

No:

Catatan
Diserahkan oleh Diterima oleh

( ) ( )
 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 11-12

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini tanggal……………………………,bertempat

di……………………………….., oleh………………

………………………………………. Telah dimusnahkan dokumen sebagai

berikut:
Judul Dokumen Nomor Dokumen Jumlah

Demikian berita acara pemusnahan dokumen dibuat. Atas perhatian dan

kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

……………………..,…………………………….

Mengetahui Disaksikan oleh Dilaksanakan oleh

MR

SINGKATAN KODE UNIT DI PUSKESMAS LAWANGA :

 PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Kode : PK/ MR /001/2011

Terbitan : 03
PROSEDUR
No. Revisi : 02
KERJA Tanggal Mulai Berlaku : 07 Pebruari 2011
Halaman : 12-12

1. MM = Manual Mutu
2. MR = Management Representative
3. TU = Tata Usaha
4. BPU = Balai Pengobatan Umum
5. BPG = Balai Pengobatan Gigi
6. PEND = Pendaftaran
7. KIA / KB = Kesehatan Ibu Dan anak / Keluarga Berencana
8. LOG = Logistik
9. APT = Apotek
10. LAB = Laboratorium
11. IMN = Imunisasi
12. KESLING = Kesehatan Lingkungan
13. KMB = Kamar Bersalin
Poli KIA / KB
14. KSR = Kasir
15. GO = Gedung Obat
16. RT = Rumah Tangga
17. DIDT = Daftar Induk Internal
18. DIDK = Daftar Induk Eksternal
19. AM = Arsip Mutu
20. RM = Rekam Medis
21. GIZI = Gizi
22. MTBS = Manajemen Terpadu Balita Sakit
23. R.Tind = Ruang Tindakan
24. PROMKES = Promosi Kesehatan