PENANGGULANGAN KUSTA NASIONAL

FORMULIR PENEMUAN TERDUGA DAN PASIEN KUSTA

Nama Petugas : ....................................... Sumber Data : Penyuluhan Index Case Finding (ICF)
Bulan : ....................................... Kategori Penyuluhan : Populasi Umum: Populasi Beresiko: Populasi Khusus:
Kecamatan : ....................................... Lokasi Penyuluhan : Balai Desa/Warga Lingkungan Kupat-kumis Sekolah Pondok Pesantren
Kota/Kab : ....................................... Pertemuan RT/RW/Kel/Kec Pengungsian Perguruan Tinggi Panti Asuhan
Lingkungan sekitar tmpt tinggal Bantaran Kali Tempat Kerja Panti Jompo
Pertemuan PKK/Posyandu/Arisan Rutan/Lapas

Investigasi Profil Pasien

No Kontak
No. Pemeriksaan Nama NIK L/P Usia Alamat Kecamatan Tanggal Hasil Periksa Nama Puskesmas/UPK Nama Indeks / Kontak Erat
Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hasil Skrining oleh Petugas Hasil Pemeriksaan / Diagnosa

Sistem Rujukan Sumber Rujukan
Gejala Lain Faktor Risiko Sakit KUSTA

Nama Tipe PMO

No Kulit Kusta PMO(Pendampin No Tlp PMO
Mati Pernah Syaraf Cacat Kering Kusta Basah KEL/NON KEL
Benjolan di Bercak Puith/ Cacat pada Penebala Kulit Lingkungan Kontak berobat Benjolan Cacat Banyak kerusakan Pada Jari (MB) Pendamping Petugas gan minum obat
Rasa Jari n Saraf Mati endemik di bagian Pada ( PB) Tatap Muka Online Kader/MA Lainnya
Telinga Merah/Hitam Kaki/tangan Tepi Rasa Kusta Erat Kusta tapi Muka permanen Tidak Jaringan Tangan/ka Kusta Puskesmas
tidak tuntas Berfungsi ki

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan Pengisian Formulir :

1) Tuliskan nomor urut 12) Tuliskan Nama Indeks dari Puskesmas/UPK Otorisasi:
2) Berikan tanda (V) pada kolom Ya, jika hasil rujukan investigasi kontak 13 Tuliskan Nomor Urut Diverifikasi oleh Petugas Kusta
dan pada kolom Tdk, jika hasil rujukan dari penyuluhan (Jika rujukan/Terduga maka harus sesuai dengan formulir pemeriksaan) Puskesmas
3) Tuliskan nomor pemeriksaan terduga Kusta 14 - 29) Tuliskan hasil pemeriksaan "V", misalnya Sesuai Pemeriksaan
4) Tuliskan nama lengkap terduga Kusta 30 - 34) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya
5) Tuliskan nomor NIK terduga Kusta 35) Isi Sumber Rujukan Lainnya Misal Laporan Masyarakat dll
6) Tuliskan jenis kelamin terduga Kusta 36)Tuliskan nama PMO dengan benar dan lengkap
7) Tuliskan usia terduga Kusta 37) tuliskan no. Tlp PMO dengan benar dan lengkap
8) Tuliskan alamat lengkap terduga Kusta 38) pilih salah satu tipe PMO sesuai dengan yang akan mendampingi
9) Tuliskan kecamatan terduga Kusta
10) Tuliskan tanggal hasil periksa terduga Kusta
11) Tuliskan nama Puskesmas/UPK Tanggal:
Compatibility Report for Form Suspek Kusta.xls
Run on 8/24/2022 22:26

If the workbook is saved in an earlier file format or opened in an earlier version

of Microsoft Excel, the listed features will not be available.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 76
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003