REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESMAS

Kunjungan Umur Tatalaksana Asal Kasus Ket

No Klasifikasi / KIE /
Tgl No Nama Alamat Datang Hasil
RM Baru Ulang L P Diagnosis Medis Penyu PKHS Konseling Rujuk Rujukan
sendiri penjaringan
luhan
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Puskesmas : Kab/Kota : Provinsi :

Bulan : Tahun :
Jumlah Kunjungan Remaja: Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Pelay Pelayanan Luar Puskesmas

anan
Dalam
N Kegiatan Puske
o smas
. Sekolah Luar Sekolah
L P LK La
La
SD SMP SMA/ SA pa
in-
/M /MT SMK/ /p s-
lai
I s MA an rut
n
ti an
1 Jumlah
Kunjungan
Remaja
2 Jumlah
mendapat
Konseling
3 Jumlah
Remaja
mendapat
PKHS
4 Jumlah
Usia
Sekolah
dan
Remaja
mendapat
 Penjaringa
n
Kesehatan
5 Pemeriksa
an Berkala
6 Jumlah
Sekolah
Melaksana
kan UKS
berdasark
an :
Minimal
Standar
Optimal
Paripurna
7 Jumlah
Kader
Kersehata
n Remaja
(Dokter
Kecil,
Konselor
Sebaya,
dll)

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola PKPR Kepala Puskesmas
( ) ( )
Keterangan:
Pada Kolom L dan P diisi umur anak
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Puskesmas : ………………………………….. Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Bulan : ……………………………………

Laki-laki Perempuan Asal kasus Tindakan Keterangan

Datang sendiri di Rujukan dari Jenis Rujuk Rincian status,
kasus, dan
tindakan
No. Jumlah Kasus Remaja

sebaya, faskes lain,

penjaringananHasil

KIE / Penyuluhan
dll) Lainnya (konselor
Tota

Poli lainnya
Klinik PKPR
B L Total B L

Konseling

Lain-lain
l

Medis

PKHS
Gigi
KIA
BP

RS
PERTUMBUHAN DAN
1 PERKEMBANGAN
- Gizi kurang/lebih
- Postur Pendek
- Masalah Pubertas
- Anemia
2 KESEHATAN REPRODUKSI
- Masalah menstruasi
- Masalah kehamilan
- Infeksi Menular Seksual
3 GENITALIA
- Masalah Kulit luar penis
- Masalah Skrotum
4 INFEKSI
 - HIV
- Malaria
- Tuberkolusis
5 KESEHATAN JIWA
- Masalah Kekerasan
Masalah Mental
- Emosional
Masalah rokok, alkohol,
- narkoba
6 KESEHATAN INDERA
- Masalah Penglihatan
- Masalah Telinga
Masalah Hidung dan
- Tenggorokan
- Masalah Kulit luar penis
7 LAIN – LAIN
- Nyeri Kepala
Nyeri Perut non
- Menstruasi
- Asma
- Diabetes Melitus
- Hipertensi
- Keganasan
8 RUJUKAN
- Masuk
- Keluar
Mengetahui

Kepala Puskesmas Pengelola PKPR

NIP NIP
 DEFINISI OPERASIONAL

PENGISIAN REGISTER PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

Nomo Variabel Definisi Operasional

r
Tanggal Sudah jelas
No Rekam Medis Sudah jelas
Kunjungan Baru Diisi jika merupakan kunjungan pertama kali untuk kasus yang ditangani
Kunjungan Ulang Diisi jika sudah pernah melakukan kunjungan sebelumnya untuk kasus yang sama
Nama Sudah jelas
Umur Diisi umur pada kolom sesuai jenis kelamin
Alamat Sudah jelas
Klasifikasi/ Diagnosis Diagnosis dari kasus yang ditangani
Medis Diisi jika diberikan tatalaksana medis (obat/tindakan medis)
KIE / Penyuluhan Diisi jika diberikan KIE / penyuluhan
PKHS Diisi jika diberikan materi 10 komponen pendidikan ketrampilan hidup sehat
Konseling Diisi jika diberikan konseling
Rujuk Diisi jika kasus tidak dapat ditangani di puskesmas dan perlu dirujuk
Datang Sendiri Diisi jika klien / pasien datang sendiri ke puskesmas, baik malalui klinik remaja / BP / KIA / poli gigi
Hasil penjaringan Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari hasil penjaringan kesehatan di sekolah / luar sekolah (LKSA/panti,
lapas/rutan,dll)
Rujukan Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari konselor sebaya / faskes lainnya
Keterangan Diisi jika diperlukan keterangan tambahan