LAPORAN KASUS KASUS KECIL

A. ASSESSMENT
1. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Ta No RM : 387202
Umur : 57 th Ruang : B/2B
Jenis kelamin : Perempuan Tgl Masuk : 13 Maret 2018
Pekerjaan : Petani Tgl Kasus : 14 Maret 2018
Pendidikan : SMP Alamat : Mentegan, 4/17, Sutopati, Kajoran
Agama : Islam Diagnosis medis : Susp.massa intra abdominal, anemia

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Lemas, sulit BAK dan berdarah, mual, muntah, pusing, nyeri perut bagian
bawah
Riwayat Penyakit
Sekarang Anemia, susp.massa intra abdominal

Riwayat Penyakit
Hipertensi, Diabetes Melitus (DM)
Dahulu
Riwayat Penyakit
-
Keluarga

c. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Penghasilan : Menengah
Data Sosio
ekonomi Jumlah anggota keluarga : 2
Suku : Jawa
Jumlah jam kerja : -
Aktifitas fisik Jumlah jam tidur sehari : 8 jam
Jenis olahraga: -
Makanan . : Tidak ada
Alergi makanan
Jenis diet khusus : Tidak ada
Nyeri ulu hati (tidak), Mual (ya), Muntah (ya), Diare (tidak),
Masalah
Konstipasi (tidak ), Anoreksia (tidak)
gastrointestinal
Perubahan pengecapan/penciuman (tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : -
Kesehatan mulut Sulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak), Gigi lengkap (ya)
Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : Tidak ada
Pengobatan

Perubahan berat Berkurang/bertambah : Penurunan berat badan tidak diketahui

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 1
 badan semenjak sakit
Fasilitas memasak (akses makan) : Memasak makanan sendiri atau
Mempersiapkan dimasak oleh cucu. Bahan diperoleh dari kebun dan halaman rumah,
makanan atau dengan membeli
Fasilitas menyimpan makanan : Tudung saji
Kebiasaan frekuensi makan harian di rumah : 3 kali/hari
Makanan Pokok
Bubur atau nasi 1-1,5 centong
Lauk hewani :
Daging ayam 1-2x/mg, cara pemasakan digoreng, direbus, jumlah 1 ptg
Telur 1-2x/mg, cara pemasakan digoreng, direbus, jumlah 1 btr
Lauk nabati :
Riwayat / pola
Tempe 2-3x/hr, cara pemasakan digoreng, ditumis, jumlah 1 ptg
makan di rumah
Tahu 2-3x/hr, cara pemasakan digoreng, ditumis, jumlah 1 ptg
(tanyakan pola
Sayuran
makan sehari-hari
Kacang panjang, jipang, kapri, kentang, wortel, buncis @ ½-1
terutama bahan
mangkok, cara pemasakan ditumis, direbus (sup/kuah)
makanan yang
Buah-buahan
diduga sebagai
Pisang 1x/hr, jumlah 1 buah
faktor risiko
Jeruk 1-2x/mg, jumlah 1 buah
pemicu sakit)
Pepaya 2-3x/mg, jumlah 1 buah
Kesemek 2-3x/mg, jumlah 1 buah
Minuman
Teh tanpa gula 1x/hari
Kopi, 1x/mg
Snack/Selingan/Makanan kecil
Pisang rebus atau ketela rebus, 1x/hr, jumlah 1 buah

Kesimpulan dan Pembahasan (singkat):

Berdasarkan pengkajian terkait riwayat gizi pasien sebelum masuk Rumah Sakit
diketahui bahwa pasien megalami penurunan nafsu makan akibat adanya gangguan
gastrointestinal (mual dan muntah). Dari segi pola makan, kebiasaan dan pemilihan
bahan makanan pasien sudah cukup baik.

2. ANTROPOMETRI
RL Estimasi TB Berat Badan
65 cm 143 cm 45 kg

IMT IMT Normal Kesimpulan

21,9 kg/m2 18,5 – 25 kg/m2 Normal

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 2
3. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan Satuan/ Tanggal

Kategori
urin/darah Nilai Normal 13/03
Hemoglobin 11,5 – 16,5 g/dL 3,7 Rendah
Eritrosit 4,5 – 6,5 10^3/ul 1,1 Rendah
Trombosit 150-450 10^3/ul 120 Rendah
Eusinofil 1-6% 0 Rendah
Netrofil 40-75 78 Tinggi
Limfosit 20-45% 17 Rendah
MCV 76-96 fL 102,8 Tinggi
MCH 27,5 – 32,0 pg 34,9 Tinggi
SGOT < 32 u/L 15 Rendah
SGPT < 32 u/L 10 Rendah
GDS 70-140 mg/dL 158 Tinggi
Kesimpulan dan pembahasan (singkat):
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium diketahui bahwa pemeriksaan
hematologi menunjukkan hasil di bawah normal seperti nilai hemoglobin, eritrosit,
trombosit yang artinya pasien mengalami anemia. Pemeriksaan sel darah seperti
eusinofil, netrofil, dan limfosit tidak normal, menunjukkan adanya peningkatan
sistem imun akibat infeksi atau gangguan dari sel-sel abnormal, dalam hal ini
adalah tumor pada abdomen. Pemeriksaan gula darah menunjukkan pasien
mengalami hiperglikemi, hasil ini sesuai dengan riwayat pasien yang disebutkan
menderita diabetes mellitus (DM).

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK (riwayat pemeriksaan juga ditulis)

Tanggal : Saat MRS
a. Kesan Umum : Sedang, compos mentis
b. Vital Sign : - Tensi :130/70 mmHg - Respirasi : 20x menit
- Nadi : 88x/menit - Suhu : 36,7 ͦ C
c. Pemeriksaan penunjang (USG):
VU : Massa padat pada kiri VU/uterus (curiga dari ovarium)
Kesan : TPO sinistra
d. Memperoleh transfusi darah 1 kantong/hari
Tanggal : 14/03

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 3
 c. Kesan Umum : Sedang, compos mentis
d. Vital Sign : - Tensi :110/80 mmHg
- Nadi : 84x/menit - Suhu : 36,2 ͦ C
Kesimpulan dan pembahasan (singkat):
Assesmen pada vital sign tidak menunjukkan adanya masalah. Pemeriksaan
penunjang (USG) membuktikan adanya benjolan/massa paa perut.

5. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam : Diet rumah sakit
Tanggal : 08/03
Diet rumah sakit : Diet TKTP
Energi Lemak
Implementasi Protein (gr) KH (gr)
(kcal) (gr)
Asupan 1642 80.9 47.1 214.9
Parenteral (bila ada) - - - -
Standar Diet Rumah
2690 103 73 420
Sakit
% Total
Asupan/Standar Diet 61.0 78.5 64.5 51.2
RS
Kategori asupan
Kurang Kurang Kurang Kurang
(80-100%)

Kesimpulan dan pembahasan (singkat)

Berdasarkan hasil recall 24 jam terhadap makanan rumah sakit pasien hanya
menghabiskan ½ - ¾ nasi dan lauk nabati. Hasil perhitungan menunjukkan asupan
energi, protein, lemak, dan karbohidrat kurang dari kebutuhan karena persen asupan
di bawah 80%.

6. TERAPI MEDIS
Terapi medis yang diberikan pada saat kasus

Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Mengganti cairan dan elektrolit
Infus NaCl
yang hilang pada intravaskuler
Obat dengan fungsi
mengatasi nyeri sedang hingga
Ketoralac
nyeri berat untuk sementara.
Biasanya obat ini digunakan
Tidak ada interaksi spesifik
dengan zat gizi
Interaksi dengan makanan
mengandung alcohol dapat
menyebabkan perdarahan pada
usus

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 4
 sebelum atau sesudah prosedur
medis, atau setelah operasi
Antibiotik yang digunakan
untuk mengobati berbagai Menimbulkan interaksi seperti
macam infeksi bakteri. Obat ini peningkatan denyut jantung, ruam
Cefoperazone termasuk kelas antibiotik merah, mual dan muntah bila
sefalosporin . Ia bekerja dengan dikonsumsi bersama makanan
menghentikan pertumbuhan yang mengandung alcohol.
bakteri
Digunakan untuk mengobati dan
mencegah berbagai nyeri pada
perut dan kerongkongan yang
misalnya disebabkan oleh
Tidak ada interaksi spesifik
Ranitidine terlalu banyak asam lambung,
dengan zat gizi
erosive esophagitis dan refluks
asam lambung
(gastroesophageal reflux
disease, GERD)

B. DIAGNOSIS GIZI
(NI 2.1)
Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan gangguan gastrointestinal (mual dan
muntah) ditandai dengan asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat kurang dari
80%
(NI 5.1)
Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan peningkatan katabolisme
akibat tumor ditandai dengan adanya benjolan (massa) di perut bagian bawah.
(NC 2.1)
Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan adanya riwayat DM dan
keadaan patologis pasien ditandai dengan GDS 158 mg/dL (tinggi), Hb 3,7 g/dL
(rendah), eritrosit 1,1 x 10^16/uL (rendah), MCV 102,8 fL (tinggi), MCH 34,9 pg
(tinggi).

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 5
 C. INTERVENSI GIZI

1. PLANNING
a. Tujuan Diet
1) Memberikan asupan gizi sesuai kebutuhan pasien untuk
mempertahankan status gizi normal selama masa pre-op
2) Membantu meningkatkan dan mempertahankan kadar hemoglobin dan
gula darah mencapai nilai normal
3) Membantu mempertahankan tekanan darah tetap normal
4) Membantu mengurangi rasa mual
b. Syarat/Prinsip Diet
1) Energi tinggi (dihitung menggunakan Perkeni)
2) Protein tinggi (untuk lansia) 1 gr/kgBB
3) Lemak cukup 20% dari kebutuhan energi total
4) Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total
5) Karbohidrat sederhana 5% dari kebutuhan energi total
6) Natrium 1000 mg/hari (2,5 gram garam)
7) Menghindari makanan yang merangsang dan menyebabkan mual
c. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi:
Berat badan = 45 kg
Tinggi badan = 143 cm
BB ideal = 143-100 = 43 kg
1) Energi (Perkeni)
BMR : 43 x 25 kal = 1075 kkal
F.aktifitas : 10% x 1075 kal = 107,5 kkal
F.stres : 50% x 1075 kal = 537,5 kkal
K.umur : 10% x 1075 kal = 107,5 kkal
TEE = 1612,5 kkal
2) Protein
1,2 gr/kgBB x 43 kg = 51,6 gram = 206,4 kkal (12,8% dari energi total)
3) Lemak
20% x 1612,5 kkal = 322,5 kkal = 35,8 gram

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 6
 4) Karbohidrat
67,2% x 1612,5 kkal = 1083,6 kkal = 270,9 gram
5) Karbohidrat sederhana (gula)
5% 1612,5 kkal = 80,6 kkal = 20,2 gram (± 2sdm gula)
d. Terapi Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian
Terapi Diet : DMRG
Bentuk makanan : Biasa (nasi)
Cara pemberian : Oral

e. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target
Peningkatan akibat
Pasca operasi dan di
Antropometri Berat badan oedem tidak lebih dari
akhir intervensi
10% BB aktual

Gula darah,
Setiap ada pemeriksaan Berada pada rentang
Biokimia hemoglobin, eritrosit,
lab terbaru nilai normal
hematokrit, MCV,
MCH, SGOT, SGPT
Tekanan darah, nadi, Berada pada rentang
Fisik/Klinik Setiap hari
suhu, respirasi, KU nilai normal
Energi, protein,
lemak, dan KH
Asupan zat gizi Energi, lemak,
Setiap hari mencapai 80-100%.
protein, KH, natrium
Natrium
<1000mg/hari.

f. Rencana Konsultasi Gizi :

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
Asupan oral tidak Memberikan Memberikan motivasi
adekuat pemahaman agar pasien mau
kepada pasien menghabiskan makanan
mengenai diet yang diberikan di RS Waktu : 15-20
yang diberikan di dan menyampaikan menit
RS bahwa penting untuk Tempat : Ruang
mematuhi diet tersebut B/2B
Peningkatan Memberikan Mengenai prinsip dan Sasaran: pasien
kebutuhan energi pemahaman syarat diet; dan keluarga
dan protein kepada pasien Makanan yang
mengenai diet dianjurkan dan
yang diberikan dihindari; Pentingnay

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 7
 RS menjaga asupan gizi
untuk persiapan pre-
operasi dan pasca
operasi
Anemia, Memberikan Makanan yang
hiperglikemi pemahaman dianjurkan dan
menganai pola dihindari; Pola makan
makan dan yang baik di rumah;
pemilihan bahan
makanan yang
baik untuk
membantu
menurunkan
kadar gula darah
serta membantu
mengatasi
anemia

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta Page 8