Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Formulir 12
REKAPITUIASI HASH POPM KECACINGAN
PADA ANAK BAUTA, PRA SEKOIAH DAN
ANAK SEKOLAH
PROVINSI:..............................................
TAHUN:

Obat II| Jumla Sls«

h
Obat
yang
dlgun
akan

Albendazole 400 mg 0

No Nama K Posyand SDfMI

Jumla Posya Jumla SO/MI
h ndu h Yang
dst Total Yang Total Dapat
Jumlah

* Cakupan pemberian obat cacing=Jumlah total sasaran yang dapat obat /Jumlah total sasaran

Tanggai...............................................

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Propinsl
 Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

Jumlah Sasaran yang Mend

4tahun 5•0t
L P TotalL P
Sasaran Jumlah Sasaran yang M
Jumla 1 ■ 4 lahu S- 6 tahu 7-12tahun JUPJI 1-4 tahun
h TotalI P TotalL P TotalL P Sn Total
Total Itltai

Jumlah total sasaran

Melaporkan
Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

5 -6 t
L P TotalI P
h Sasaran yang Mend
Cakupan

7-malumPomba
TotalL P rian
Obat Obat Cacing
mlah Sasaran yang Mendapat
 Cakup
7-12tahuan
TotalI P Pembe
rian
Formulir 8
REGISTER PEMBERIAN OBAT CACING
ANAK BALITA DI POSYANDU , ANAK PRASEKOLAH DI PAUD/TK, ANAK SEKOLAH DI SD/MI

Kode Puskesmas Tahun

Puskesmas

Nama Kelurahan / Desa: ………………………

............................. Nama Posyandu/Sekolah (Kelas) : .......................(.....................)

Jumlah Anak (12-23 bln) : ……Jumlah Anak (24-59 bln) :……Jumlah Anak Pra sekolah (5-6) tahun ……....Jumlah murid sekolah (7-12 th) ………

Jumlah Obat Albendazol 400 mg diterima : …………. Jumlah Obat Albendazole Sisa………………..

Umur Pemberian Albendazole

Nama Jenis
No Nama Anak NIK/NKK (th
Orang Tua Kelamin Sudah Belum
,bln)
1 2 3 4 5 6 7 8
Formulir 9

REGISTER PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA DI POSYANDU

PADA ANAK PRA SEKOLAH DI PAUD/TK, ANAK SEKOLAH DI SD/MI MENURUT DESA/KELURAHAN

Kode Puskesmas Thn Bln

Puskesmas

Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran Mendapat Obat Cacing

Jumlah
Nama 12-23 bln 23-59 bln 5-6 thn SD/MI Total 12-23 bln 23-59 bln 5-6 thn SD/MI
Jumlah
Posyandu Sasaran
No Nama Desa /Kelurahan Total
Yg Dpt
TK/PAUD/ Sasaran
Sekolah obat
Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L p Total L P Total L p
Cacing

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Cak
(%)

30
Formulir 10
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :……………………………………..
KABUPATEN :……………………………………
TAHUN:

Jumlah Jumlah Obat

Obat yang yang
Obat diterima digunakan Sisa

Albendazole 400 mg

Posyandu SD/MI Sasaran Jumlah Sasaran yang Mendapat obat Cacing

Cakupan
SD/MI Pemberian
No Nama Desa Posyandu Jumlah Jumlah 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Jumlah total 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun
Jumlah Yang Obat Cacing
Yang Dapat Total Total Sasaran yang (%)*
Total Dapat
Obat Cacing SD/MI Sasaran Total L P Total L P Total L P Dapat Obat Total L P Total L P Total L P
Obat

Jumlah

* Cakupan pemberiari obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / jumlah total sasaran

Tanggal ………………………………………..
Mengetahui Kepala Melaporkan
Puskesmas Tandatangan penanggungjawab kegiatan

…………………………………………… ……………………………………………
Formulir 11
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA :……………………………………..
PROVINSI :……………………………………
TAHUN:

Jumlah Jumlah Obat

Obat yang yang
Obat diterima digunakan Sisa

Albendazole 400 mg

Posyandu SD/MI Sasaran Jumlah Sasaran yang Mendapat obat Cacing

Cakupan
No Nama Puskesmas SD/MI 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Pemberian Obat
Posyandu Jumlah Jumlah Jumlah total
Jumlah Yang Cacing (%)*
Yang Dapat Total Total Sasaran yang
Total Dapat
Obat Cacing SD/MI Sasaran Total L P Total L P Total L P Dapat Obat Total L P Total L P Total L P
Obat

Jumlah

* Cakupan pemberiari obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / jumlah total sasaran

Tanggal ………………………………………..
Mengetahui Kepala Melaporkan
Puskesmas Tandatangan penanggung jawab kegiatan

…………………………………………… ……………………………………………
Formulir 12
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PROVINSI :……………………………………..
TAHUN:

Jumlah Jumlah Obat

Obat yang yang
Obat diterima digunakan Sisa

Albendazole 400 mg

Posyandu SD/MI Sasaran Jumlah Sasaran yang Mendapat obat Cacing

Cakupan
SD/MI Pemberian
No Nama Kabupaten Posyandu Jumlah Jumlah 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Jumlah total 1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun
Jumlah Yang Obat Cacing
Yang Dapat Total Total Sasaran yang (%)*
Total Dapat
Obat Cacing SD/MI Sasaran Total L P Total L P Total L P Dapat Obat Total L P Total L P Total L P
Obat

Jumlah

* Cakupan pemberiari obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Tanggal ………………………………………..
Mengetahui Kepala Melaporkan
Puskesmas Tandatangan penanggung jawab kegiatan

…………………………………………… ……………………………………………