REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

PUSKESMAS: ……………………………………………
KABUPATEN: ……………………………………………
TAHUN:

Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang Sisa
diterima digunakan

Albendazole 400 mg 0

Posyandu SD/MI Sasaran

No Nama Desa
Posyandu SD/MI Yang Jumlah 1 - 4 tahun
Jumlah Jumlah
Yang Dapat Dapat Obat Total
Total Total SD/MI
Obat cacing Cacing Sasaran
Total L P
1

dst

Jumlah

* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Tanggai, ...............................................
Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

………………………………… ………………………………………………………………
 Sasaran Jumlah Sasaran yang Mendapa

Jumlah
5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Total 1 - 4 tahun
Sasaran
yang Dapat
Total L P Total L P Obat Total L P
Jumlah Sasaran yang Mendapat Obat Cacing
Cakupan
Pemberian
Obat
Cacing
5 - 6 tahun 7 - 12 tahun

Total L P Total L P (%)*

REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA: ……………………………………………
PROVINSI: ……………………………………………
TAHUN:

Jumlah
Obat yang
Obat Obat yang Sisa
diterima
digunakan

Albendazole 400 mg 0

Posyandu SD/MI Sa

No Nama Puskesmas
Posyandu
SD/MI Yang Jumlah 1 - 4 tahun
Jumlah Yang Dapat Jumlah
Dapat Obat Total
Total Obat Total SD/MI
cacing Sasaran
Cacing Total L

1
2
3
4
5
dst

Jumlah
* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Tanggai, ...............................................
Mengetahui Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

………………………………. ……………………………………………………………….
 Sasaran Jumlah Sasaran ya

Jumlah
1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Total 1 - 4 tahun
Sasaran
yang Dapat
P Total L P Total L P Obat Total L
 Jumlah Sasaran yang Mendapat Obat Cacing Cakupan
Pemberian
Obat
Cacing
1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun

P Total L P Total L P (%)

REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

PROVINSI: ……………………………………………

TAHUN:

Jumlah Obat Jumlah Obat

Obat Sisa
yang diterima yang digunakan

Albendazole 400 mg 0

Posyandu SD/MI Sasaran

Nama
No Posyandu SD/MI Yang 1 - 4 tahun
Kabupaten Jumlah Total Jumlah Total
Jumlah Total
Yang Dapat Obat SD/MI Dapat Obat Sasaran
Total L P
Cacing Cacing

dst

Jumlah

* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Tanggai, ...............................................

Mengetahui Melaporkan

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

………………………………… ………………………………………………………………..
 Sasaran Jumlah Sasaran yang Mendapat Obat Cacing

5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Jumlah Total 1 - 4 tahun

Sasaran yang
Total L P Total L P Total L P
Dapat Obat
 Cakupan
ndapat Obat Cacing Pemberian Obat
Cacing

5 - 6 tahun 7 - 12 tahun (%)

Total L P Total L P