PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /009/Pkm.Utan/VIII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Sukmawati, SKM
NIP : 19761022 200003 2 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec. Utan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kec. Utan
Instansi : UPT Puskesmas Kec. Utan
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : Sri Romiastuti, Amd. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Utan, 16-01-1991
Pendidikan/Jurusan : DIII- Kebidanan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kec Utan
Alamat : Dusun Orong RT 001 RW 001 Desa Orong Bawa

1. Mengabdi sebagai tenaga Sukarela mulai tanggal 25 November 2013 s/d 12 Januari 2022
dan diangkat sebagai tenaga sukarela penerima insentif sesuai SK no 58 Tahun 2022 dari
tanggal 13 Januari 2022 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah
terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga Sukarela penerima insentif sesuai SK no
58 Tahun 2022 telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
3. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Sukarela penerima insentif
sesuai SK no 58 Tahun 2022 tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Utan, 6 Agustus 2022

Disahkan kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Utan

(Junaedi, S.Si, M.S.i.,Apt) (Sri Sukmawati, SKM)

NIP. 19690919 20003 1 004 NIP. 19761022 200003 2 002