LAMPIRAN III :

CONTOH SPK (SURAT PERJANJIAN KERJA)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKHNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN .............
Alamat Puskesmas

PERJANJIAN KERJA TENAGA KONTRAK BOK DENGAN PERJANJIAN KERJA

ANTARA
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN………KABUPATEN SUMBAWA
DENGAN
Nama tenaga Kontrak
Nomor :

Pada hari ini ........tanggal.......bulan..........tahun......., kami yang bertanda

tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD .............................
yang selanjutnya disebut sebagai Pihak KESATU
Nama :
JenisKelamin :
Tempat/TanggalLahir :
PendidikanTerakhir :
Alamat :
JenisKetenagaan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya
disebut sebagai Pihak KEDUA Pihak KESATU dan Pihak KEDUA untuk selanjutnya secara
bersama-sama, disebut Para Pihak dengan ini setuju dan sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja sebagai tenaga kontrak BOK puskesmas (Non ASN)
pada UPT Puskesmas ............................................. dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Lingkup perjanjian
PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan pekerjaan sebagai ………….(Sesuaikan
dengan SK) di UPT Puskesmas…………….Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa kepada
PIHAK KEDUA untuk melaksanakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat dan tugas integrasi lain yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA, dan PIHAK
KEDUA menerima pekerjaan yang diperjanjian dimaksud dari pihak PIHAK PERTAMA
serta menyatakan tunduk pada seluruh syarat, maupun kondisi kerja yang termaksud dalam
perjanjian ini.
Pasal 2
Jangka waktu
(1) Perjanjian kerja ini berlaku selama …(sesuai dengan sk) sejak tanggal……(sesuai
dengan SK) sampai dengan tanggal 31 Desember 2022
(2) Perjanjian kerja ini dapat diperbaharui atas pertimbangan kinerja dan kebutuhan
organisasi.
Pasal 3
Hak dan kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk:
a. Memberikan tugas, mengawasi, dan mengevaluasi pekerjaan yang dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA.
b. Meminta laporan hasil pekerjaan PIHAK KEDUA.
c. Melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dalam hal PIHAK KEDUA
melaksanakan pelanggaran terhadap ketentuan perundang-undangan dan atau
norma yang berlaku.
d. Memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK KEDUA
melaksankan pelanggaran terhadap ketentuan perjanjian kerja sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Membayar upah/ gaji kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 2.200.000,- (dua juta
dua ratus ribu rupiah) setiap bulannya.
b. Memberikan pendapatan lain-lain yang sah sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku.
c. Membina dan mengarahkan PIHAK KEDUA agar selalu melaksanakan tugas
dengan sebaik-baiknya.
d. Menyediakan sumber daya sarana dan prasana untuk kelancaran kerja PIHAK
KEDUA sesuai kemampuan PIHAK PERTAMA
e. Memberikan penilaian kerja PIHAK KEDUA dan melaporkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa secara berkala

(3) PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Mendapatkan upah atau gaji dan pendapatan lain-lain yang besar sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
b. Mendapatkan ijin sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 c. Cuti melahirkan dengan menggunakan hak cuti tahunnya ditambahkan cuti sakit
dari rumah sakit maksimal 30 hari kalender.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Melaksanakan pekerjaan dengan terencana, jujur, cermat, semangat dan
bertanggung jawab dengan menjunjung tinggi etika profesi
b. Membuat hasil laporan hasil kegiatan tepat waktu secara berkala kepada PIHAK
PERTAMA
c. Menyimpan dan menjaga kerahasiaan baik dokumen maupun informasi milik
UPT Puskesmas dan tidak dibenarkan memberikan dokumen atau informasi baik
secara lisan maupun tertulis kepada pihak lain tanpa seizing kepala UPT
Puskesmas.
d. Bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana kerja dan bersedia menanggung
segala akibat yang terjadi karena kelalaian atau kesengajaan dalam pelaksanaan
tugas.
e. Menjaga ketertiban umum dan mentaati jam kerja dan mencapai suasana
lingkungan kerja yang nyaman
f. Mencari pengganti tenaga kesehatan yang sama profesinya apabila akan
meninggalkan tugas untuk kepentingan pribadi atau sakit lebih 6 hari
g. Melaksanakan tugas-tugas tambahan yang diberikan PIHAK PERTAMA dengan
sebaik-baiknya
h. Mentaati peraturan perundang-undangan ataupun keputusan yang berlaku.
Pasal 4
Larangan
(1) Melakukan hal-hal yang dapat menurunkan martabat atau kehormatan PARA PIHAK,
Dinas Kesehatan dan Pemerintah Kabupaten Sumbawa
(2) Menyalagunakan ketugasan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan tindakan
atau perbuatan yang tidak menyenangkan yang dpat menghalangi kelancaran tugas
(3) Melakukan kegiatan bersama dengan atasan, teman kerja atau orang lain dengan
tujuan untuk kepentingan pribadi golongan dan atau dukungan politik yang dpat
mengarah kepada perbuatan kolusi, korupsi dan nepotisme
(4) Melakukan pungutan tidak sah atau geratifikasi dalam bentuk apapun dalam
melaksankan tugas
(5) Melakukan perjanjian kerja dengan pihak lain tanpa sepengetahuan UPT Puskesmas
dan atau Dinaks kesehatan Kabupaten Sumbawa
 Pasal 5
Sanksi
(1) Pelanggaran PIHAK KEDUA terhadap kewajiban dan larangan yang diatur dalam
perjanjian kerja ini, akan mengakibatkan jatuhnya sanksi dari PIHAK PERTAMA
dalam bentuk teguran lisan, terguran tertulis dan pemutusan/mengakhiran perjanjian
kerja.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak masuk kerja tanpa keterangan yang sah, maka
PIHAK PERTAMA akan menjatuhkan sanksi berupa:
a. Tidak masuk kerja tanpa keterangan secara kumulatif selama 3 (tiga) hari kerja
mendapatkan sanksi teguran lisan.
b. Tidak masuk kerja tanpa keterangan secara kumulatif selama 5 (lima) hari kerja
mendapatkan sanksi teguran tertulis.
c. Tidak masuk kerja tanpa keterangan secara kumulatif selama 10 (sepuluh) hari
kerja mendapatkan sanksi pemutusan/ pengakhiran perjanjian kerja secara
sepihak.
(3) Apabila pihak kedua mendapatkan sanksi pemutusan atau pengakhiran perjanjian
kerja atau mengundurkan diri sebelum masa perjanjian kerja berakhir, maka PIHAK
KEDUA tidak dapat di kontrak kembali sebagai tenaga kerja kesehatan di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa.

Pasal 6
Berakhirnya Perjanjian Kerja
(1) Perjanjian kerja berakhir, apabila:
a. Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja.
b. PIHAK KEDUA menyampaikan permohonan untuk melakukan pengakhiran
perjanjian kerja/ mengundurkan diri.
c. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
d. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan seperti yang dimaksud pada pasal 5 ayat
(2) huruf c.
e. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengakhiri perjanjian
kerja.
(2) Dalam hal perjanjian kerja berakhir, PIHAK KEDUA tidak akan menuntut ganti rugi
dalam bentuk apapun kepada PIHAK PERTAMA.
 Pasal 7
Keadaan memaksa
(1) Yang dimaksud dengankeadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksankan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam perjanjian kerja ini. Keadaan memaksa tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian kerja ini:
(2) Dalam terjadinya peristiwa keadaan memaksa, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. PIHAK yang
terkena keadaan maksa wajib memberitahukan adanya keadaan memaksa ke PIHAK
yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
keadaan memaksa yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang.
(3) Keadaan memaksa tersebut dinyatakan oleh PARA PIHAK dari diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat dituangkan dalam berita acara.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita olej salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa keadaan memaksa bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
yang lain.
Pasal 8
Penyelesaian perselisihan
(1) Setiap perselisian, pertentangan dan perbedaan pendapat yangtimbul sehubungan
dengan perjanjian kerja ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
(3) Mengenai perjanjian kerja ini dan segala akibanya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor panitera Pengadilan Negeri
Kabupaten Sumbawa.
Pasal 9
Ketentuan peralihan
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerja ini akan diatur kemudian
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerja ini
(2) PIHAK KEDUA tidak berhak menuntut untuk diangkat sebagai pegawai tetap atau
Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian perjanjian kerja ini ditandatangani oleh para pihak, dibuat dalam rangkap 2
(dua) bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(NAMA TENAGA KONTRAK) (NAMA Ka. UPT PUSKESMAS)