KOP PUSKESMAS

SURAT PERJANJIANKERJA
Nomor : 188/nomor puskesmas /434.203.100...../2023

Pada hari ini, Rabu tanggal Lima bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : ........
NIP : .........
Pangkat / Gol : ..........
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas .......

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas ......... Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KESATU.

Nama : .....................
Tempat/Tgl.Lahir : ....................
Pendidikan : .......................
Jabatan : .......................
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas…….

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat pernyataan dari PIHAK KEDUA

1. Bahwa saya selama menjadi Tenaga Kontrak BLUD pada UPTD Puskesmas
...............tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Aparatur Sipil Negara
(CASN) Pemerintah Kabupaten Sampang.
2. Bahwa saya bersedia secara sukarela mengundurkan diri pada UPTD Puskesmas
.................., apabila Tenaga Kontrak BLUD tidak diperpanjang lagi pada tahun
berikutnya.
3. Bahwa saya bersedia mentaati dan mematuhi Peraturan Disiplin Pegawai sesuai
dengan ketentuan dan Peraturan Pemerintahan yang berlaku selama bekerja
sebagai Tenaga Kontrak BLUD pada UPTD Puskesmas .............
4. Bahwa saya bersedia dikeluarkan dari UPTD Puskesmas .............., apabila saya
melanggar Peraturan Disiplin Pegawai dan Peraturan yang berlaku di UPTD
Puskesmas ....................
5. Bahwa saya bersedia tidak menuntut pesangon atau sejenisnya apabila saya
diberhentikan sebagai Tenaga Kontrak BLUD pada UPTD Puskesmas ..................

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani Surat Perjanjian sebagai Tenaga Kontrak BLUD dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
di UPTD Puskesmas ...............

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi penyediaan tenaga Kesehatan maupun tenaga umum
dalam menunjang dan memenuhi kebutuhan tenaga di UPTD Puskesmas .................., sesuai
dengan keahlian yang bersangkutan.

Pasal 3
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK
1. PIHAK KESATU
a. Membayar honorarium kepada PIHAK KEDUA setiap bulan sebesar Rp. 200.000,00
( Dua Ratus Ribu ) sesuai dengan Anggaran BLUD UPTD Puskesmas ...........................
b. Memberikan Jasa Pelayanan dan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang
berlaku dan berdasarkan Rencana Kebutuhan ( Renbut ) UPTD Puskesmas, maka tenaga
yang dibutuhkan adalah tenaga terampil.
c. Sebagian besaran pendapatan sebagaimana dimaksud huruf (b), dapat
diperuntukkan sebagai jaminan kesehatan dan jaminan ketenagakerjaan yang
diatur oleh Kepala UPTD Puskesmas......... Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Sampang.
d. PIHAK KESATU wajib memberikan cuti kepada PIHAK KEDUA sesuai edaran
tentang Ketentuan Pelaksanaan Cuti Bagi Pegawai Negeri Sipil yang sudah diedarkan ke
UPTD Puskesmas wilayah Kabupaten Sampang.

2. PIHAK KEDUA
Tugas dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA antara lain :
a. Jam kerja sesuai jadwal;
b. Mentaati ketentuan jam kerja;
c. Mentaati Peraturan Perundang-undangan;
d. Melaksanakan tugas dengan penuh pengabdian, kejujuran, kesadaran dan tanggung
jawab;
e. Menunjukkan integritas dan keteladanan dalam sikap, prilaku, ucapan dan tindakan
kepada setiap orang baik didalam maupun diluar kedinasan:
f. Menyimpan rahasia dan hanya dapat mengemukakan rahasia sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan;

Pasal 4
HAK MASING-MASING PIHAK
1. PIHAK KESATU
a. Memberdayakan keahlian yang dimiliki PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi atas kinerja PIHAK KEDUA selama pelaksanaan
perjanjian ini.
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK KESATU menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
d. Meninjau kembali perjanjian ini, apabila teguran tertulis tidak mendapatkan tanggapan
dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA
a. Menerima pembayaran honorarium yang diberikan PIHAK KESATU (seperti yang
diatur dalam pasal 6.1.)
b. Mengajukan keberatan secara tertulis kepada PIHAK KESATU jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

Pasal 5
HUKUMAN DISIPLIN
Tenaga Kontrak BLUD yang tidak menaati ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 3 ayat 2 (dua) dijatuhi hukuman disiplin sebagaimana diatur sebagai berikut :

Tingkat dan Jenis Hukuman Disiplin :

1. Tingkat Hukuman disiplin terdiri dari :

a. Hukuman disiplin ringan
b. Hukuman disiplin sedang ; dan
c. Hukuman disiplin berat

2. Jenis Hukuman disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Teguran lisan bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa
alasan/keterangan yang sah secara kumulatif selama 3 (tiga) hari kerja
dalam 1 (satu) tahun. Pemberian teguran lisan bagi tenaga kontrak
BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan/keterangan yang sah selama
3 (tiga) hari kerja diberikan oleh Kepala UPTD Puskesmas ...............
b. Teguran tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja
tanpa alasan/keterangan yang sah secara kumulatif selama 4 (empat)
sampai dengan 6 (enam) hari kerja dalam 1 (satu) tahun. Pemberian
teguran tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja oleh
Kepala UPTD Puskesmas ..............
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang
tidak masuk kerja tanpa alasan/keterangan yang sah secara kumulatif
selama 7 (tujuh) hari sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja dalam 1
(satu). Pemberian pernyataan tidak puas secara tertulis bagi tenaga
kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan sah diberikan oleh
Kepala UPTD Puskesmas .............
d. Pemberhentian dengan tidak hormat atas permintaan sendiri sebagai
tenaga kontrak BLUD bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk
kerja tanpa alasan/keterangan yang sah secara terus - menerus selama 10
(sepuluh hari) hari kerja atau lebih. Surat Keputusan Pemberhentian
dengan tidak hormat atas permintaan sendiri sebagai tenaga kontrak
BLUD bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah secara terus - menerus selama 10 (sepuluh) hari kerja atau
lebih dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
atas dasar telaah dari Kepala UPTD Puskesmas..................

3. Pelanggaran terhadap kewajiban masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) dihitung secara kumulatif sampai
dengan akhir tahun berjalan
 Pasal 6
CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran Honorarium tersebut dalam pasal 4.2.a dilakukan setiap bulan dan mulai dibayarkan pada
bulan berikutnya sejak kontrak ditandatangani sesuai kemampuan keuangan Puskesmas yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas……….
2. Pembayaran tersebut di atas dilakukan melalui Ketentuan yang berlaku di UPTD Puskesmas
.......................

Pasal 7
JANGKA WAKTU
1. Jangka waktu perjanjian ini adalah sejak tanggal 05 April 2023 sampai dengan tanggal
31 Desember 2023
2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum berakhir jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.
3. Apabila sampai dengan berakhinya jangka waktu perjanjian ini tidak ada pemberitahuan dari
PIHAK KEDUA untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian, maka perjanjian ini
otomatis berakhir.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan ketentuan perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
2. Selama penyelesaian perselisihan masih dalam proses hukum, maka PARA PIHAK wajib
melaksanakan kewajiban-kewajiban sesuai pasal 3.
3. Apabila upaya musyawarah yang ditentukan sesuai ketentuan ayat 1 pasal ini tidak
membuahkan hasil, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur Litigasi
di Pengadilan Negeri Sampang.

Pasal 9
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Masing-masing PIHAK dapat mengajukan usulan pemutusan dan pembatalan perjanjian jika
dianggap telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu PIHAK.
2. Usulan (ayat 1) disampaikan secara tertulis oleh PIHAK yang mengusulkan kepada PIHAK
lainnya melalui surat tercatat.
3. Jika terjadi pemutusan dan pembatalan perjanjian ini sebelum berakhirnya waktu perjanjian,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menghitung bersama beban-beban yang mungkin timbul
akibat pemutusan dan pembatalan perjanjian ini, dan tidak menuntut pesangon atau
sejenisnya.

Pasal 10
LAIN – LAIN
1. Perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK
KEDUA tanpa persetujuan PIHAK KESATU secara tertulis.
2. Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
perjanjian kerja ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh PARA PIHAK serta
dituangkan dalam perjanjian Adendum yang merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari
perjanjianini.
 Pasal 11
PENUTUP
1. Naskah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai cukup dan
mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD TENAGA KONTRAK
PUSKESMAS ..............

NAMA
NAMA
Gol/pangkat

MENGETAHUI,
Kepala Dinas Kesehatan
dan KB Kabupaten
Sampang,

Nama
Gol/pangkat
NIP.