REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

Puskesmas : Tanggal Pelaksanaan

Kabupaten :
Provinsi :
Tahun : Tanggal Pelaporan :
Jumlah Jumlah
Obat Obat
No Jenis Obat Sisa
Yang di yang di
terima gunakan
1 Albendazole 400 mg
2

Posyandu TK/PAUD SD/MI

Jumlah
No 1 - 4 tahun
Jumlah Mendap Jumlah Mendap Jumlah Mendap Total
Total at Obat Total at Obat Total at Obat Sasaran Total
Nama Puskesmas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL
Catatan untuk perhatian
1 Cakupan pemberian obat cacing*jumlah total sasaran yang dapat obat/jumlah total sasaran
2 Tanggal pelaksanaan dan Pelaporan harus diisi dan menjadi dokumen di Puskesmas untuk kepentingan verifikasi legalit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

………………………
NIP. …………………
OLAH DAN ANAK SEKOLAH
:

Total
Jumlah Sasaran POPM Cacingan Sasaran
yang
1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Dapat 1 - 4 Tahun
Obat
L P Total L P Total L P Cacing Total

tuk kepentingan verifikasi legalitas penetapan prevalensi cacingan

 Jumlah Sasaran yang diobati Cakupan
Pemberia
1 - 4 Tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun n Obat
Cacing
L P Total L P Total L P (%)

Tanggal
Yang Melapor,
Tanda tangan Penanggung jawab kegiatan

……………………….