Formulir UKP 1

LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

JUMLAH
N
KEGIATAN
O Bar Lam
u a
1 2 3 4

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan
. Puskesmas (baru dan lama)
2 Jumlah kunjungan peserta
. JKN
3 Jumlah kunjungan peserta
. asuransi kesehatan lainnya
4 Jumlah kasus yang dirujuk
. ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder
5 Jumlah kasus penyakit
. tidak menular dirujuk ke
fasilitas pelayanan
sekunder
6 Jumlah kasus yang dirujuk
. balik dari fasilitas
pelayanan kesehatan
sekunder
Jumlah rujukan dari
7 Posbindu PTM ke
. Puskesmas

I RAWAT TINGGAL
I
1 Jumlah penderita rawat
. inap
2 Jumlah ibu hamil,
. melahirkan, nifas dengan
gangguan kesehatan
dirawat inap
3 Jumlah anak berumur <5
. th sakit dirawat inap
4 Jumlah penderita
. cedera/kecelakaan dirawat
inap
 JUMLAH
N
KEGIATAN
O Bar Lam
u a
1 2 3 4

5 Jumlah penderita penyakit

. tidak menular dirawat inap
6 Jumlah penderita yang
. keluar sembuh dari rawat
inap Puskesmas
7 Jumlah hari rawat semua
. penderita rawat inap

I KEBIDANAN
I
I
1 Jumlah persalinan di tolong
. bidan
2 Jumlah ibu dan bayi yang
. di rawat gabung
3 Jumlah kegiatan diskusi
. refleksi kasus kebidanan di
Puskesmas

I PELAYANAN FISIOTERAPI
V
1 Jumlah kunjungan
. fisioterapi kasus
muskuloskeletal
2 Jumlah kunjungan
. fisioterapi kasus neurologi
3 Jumlah kunjungan
. fisioterapi kasus
kardiorespirasi
4 Jumlah kunjungan
. fisioterapi kasus tumbuh
kembang anak
5 Jumlah kunjungan
. fisioterapi kasus lain-lain
6 Jumlah kegiatan promotif
. dan preventif fisioterapi
pada kelompok

V PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
1 Jumlah penambalan gigi
. tetap
2 Jumlah penambalan gigi
. sulung
 JUMLAH
N
KEGIATAN
O Bar Lam
u a
1 2 3 4

3 Jumlah pencabutan gigi

. tetap
4 Jumlah pencabutan gigi
. sulung
5 Jumlah pembersihan
. karang gigi
6 Jumlah
. premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan
. gigi
8 Jumlah SD/MI
. dilaksanakan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
9 Jumlah murid SD/MI perlu
. perawatan kesehatan gigi
1 Jumlah murid SD yang
0 mendapat perawatan
. kesehatan gigi
1 Jumlah pemasangan gigi
1 tiruan
.
1 Jumlah ibu hamil yang
2 mendapatkan perawatan
. gigi
1 Jumlah TK/PAUD yang
3 dilakukan pemeriksaan
. kesehatan gigi dan mulut

V PELAYANAN
I LABORATORIUM
1 Jumlah pemeriksaan
. hematologi
2 Jumlah pemeriksaan kimia
. klinik
3 Jumlah pemeriksaan
. urinalisa
4 Jumlah pemeriksaan
. mikrobiologi dan
parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan
. imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja
.

V PELAYANAN FARMASI
 JUMLAH
N
KEGIATAN
O Bar Lam
u a
1 2 3 4

I
I
1 Jumlah resep dari rawat
. jalan
2 Jumlah resep dari rawat
. inap
3 Jumlah konseling obat
.
4 Jumlah pemberian
. informasi obat
5 Jumlah penggunaan
. antibiotik pada ISPA Non-
Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-
Pneumonia
6 Jumlah penggunaan
. antibiotik pada Diare Non-
Spesifik
Jumlah kasus Diare Non-
Spesifik
7 Jumlah penggunaan injeksi
. pada Myalgia
Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua

. resep
Jumlah resep

………………….., / /
Diketahui, Penanggung Jawab Laporan
Kepala Puskesmas……………….

dr. Tryana Dermana Pinta Uli Lumban Gaol

NIP: 197909222009112001