FORM ISIAN PELAPORAN PSIKOTROPIKA PUSKESMAS

Puskesmas : Tanah Merah Bulan Januari

Kabupaten : Indragiri Hilir Tahun 2023

SALDO PEMASUKAN DARI JUMLAH PENGGUNAAN PEMUSNAHAN SALDO

No NAMA OBAT SATUAN AWAL NO & AKHIR KETERANGAN
DARI JUMLAH PERSEDIAAN UNTUK JUMLAH JUMLAH
TANGGAL BAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12=7-(9+11) 13
1 Amitriptilin 25 mg Tablet 100 100 100
2 Diazepam 2 mg Tablet 91 91 PASIEN 41 50
3 Diazepam 5 mg Tablet 342 342 PASIEN 20 322
4 Diazepam rektal 5 mg/2,5 ml Suppos 21 21 0 21
5 Diazepam injk 5 mg/ml Vial 25 25 0 25
6 Diltiazem 30 mg Tablet 1000 1000 0 1000
7 Epinefrin ( Adrenalin) injk 0.1 % Ampul 453 453 453
8 Fenobarbital 100 mg Tablet
9 Fenobarbital 30 mg Tablet 4160 4160 0 4160
10 Fenobarbital 50 mg Tablet
11 Fenobarbital 50 mg/ml injeksi Ampul 30 30 30
12 Fluoksetin (zac 20 mg) Tablet 0 0 0 ED 90
13 Flufenazine Decanoat injk 25 mg/ml Ampul 17 17 PASIEN 2 15
14 Klorpromazin 25 mg Tablet 657 657 PASIEN 29 628
15 Klorpromazin 100 mg Tablet 0 0 0 0
16 Klozapin 25 mg Tablet 690 690 0 690
17 Metaneuron Kombinasi Diazepam 2 mg Tablet
18 Stesolid 2 mg Tablet
19 Stesolid 5 mg Tablet
20 Stesolid inj 10 ml Ampul
21 Trifluoperazin 5 mg Tablet 100 100 0 100
22 Triheksifenedil 2 mg Tablet 574 574 PASIEN 64 510

Mengetahui : Tanah Merah, 02 januari 2023

Plt.Kepala Puskesmas Tanah Merah Pengelola SIPNAP Puskesmas
Hj.Petty Rismawati, S.Tr.Keb, M.K.M Vivin Audri Yahya
NIP.19680621 198809 2 001