PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI
Alamat :Jalan Mujahir No. 2 Telp. 0331 - 483966 Sukorambi
JEMBER de Pos 68151

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA

OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DI UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas dilakukan pemeriksaan Obat
dan Perbekalan Kesehatan
Adapun hasil Pemeriksaan Obat dan Perbekalan Kesehatan sebagai berikut :

I. Hasil Pemeriksaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

stok Selisih
NO. NO. Per 30 Stok
URUT LPLPO
NAMA OBAT SATUAN septemb fisik
KET
Kuran
er 2014 Lebih
g
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 101 Air raksa dental use botol 1 1
2 102 Alat suntik sekali pakai 1 ml set 538 538
3 103 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml set 1,415 1,415
4 104 Alat suntik sekali pakai 5 ml set 700 700
5 105 Albendazol tablet 400 mg tablet 594 594
6 106 Alopurinol tablet tablet 397 397
7 107 Aminofilina tablet 200 mg tablet 477 477
8 108 Aminofilina injeksi 24mg/ml-10ml ampul 13 13
9 109 Amitriptilina HCL tablet 25 mg tablet 100 100
10 110 Amoksilin Sirup Kering botol 123 123
11 111 Amoksilin kapsul - 250 mg kapsul 1,021 1,021
12 112 Amoksilin kaplet - 500 mg kaplet 370 370
13 113 Ampisilina Sirup Kering botol - -
14 114 Antalgin tablet 500mg tablet 5,547 5,547
15 115 Antalgin injeksi 24 mg/ml-10ml ampul 6 6
16 116 Antasida Doen tablet tablet 2,793 2,793
17 117 Antibakteri DOEN (Basitrasin+Polimiksin) tube 11 11
18 118 Anti Hemmoroid Suppositoria supp - -
19 119 Antifungi DOEN (As Benzoat 3%+As pot 27 27
Salisilat 6%)
20 120 Antimigren DOEN (Ergotamina Trt+Kofeina) tablet - -
21 121 Aqua pro injeksi steril - 20 ml ampul 61 61
22 122 Aquadest steril - 500 ml botol - -
23 123 Asam Askorbat (vit C) tablet 250 mg tablet - -
24 124 Asam Askorbat (vit C) tablet 50 mg tablet - -
25 125 Asetosal tablet 100 mg tablet 275 275
26 126 Asetosal tablet 500 mg tablet - -
27 127 Atropina Sulfat injeksi ampul 49 49
28 128 Atropina Sulfat tablet 0,5 mg tablet - -
29 201 Benzatin Bensil Pen.inj 1,2 juta 1U vial - -
30 202 Benzatin Bensil Pen.inj 2,4 juta IU vial - -
31 203 Besi sirup botol - -
32 204 Betametason krim tube 34 34
33 301 Catgut Chrom 2/0 + jarum sachet 24 24
34 404 Deksametason Injeksi 5mg/ml ampul 144 144
35 405 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 5,715 5,715
36 406 Dekstrometorfan HBr sirup botol - -
37 407 Dekstrometorfan HBr tablet 15 mg tablet - -
38 408 Devitalisasi pasta botol 1 1
39 409 Diazepam Injeksi 5mg/ml-2ml ampul 55 55
40 410 Diazepam tablet 2 mg tablet 189 189
41 411 Diazepam tablet 5 mg tablet 89 89
42 412 Difenhidramina HCL injeksi 10 mg ampul 23 23
43 413 Digoksina tablet 0,25 mg tablet 323 323
44 501 Efedrina HCL tablet 25mg tablet - -
45 502 Ekstrak Belladon tablet 10mg tablet - -
46 503 Epinefrina HCL/Bitart injeksi 0.1% - l ml ampul 20 20
47 504 Etakridina larutan 0,1%-300ml botol - -
48 505 Etanol 70% - 1000 ml botol 12 12
49 506 Etil Klorida semprot botol 4 4
50 507 Eugenol Cairan - 10 ml botol 2 2
51 601 Fenitoina Natrium kapsul 100mg kapsul - -
52 602 Fenitoina Natrium kapsul 30 mg kapsul - -
53 603 Fenobarbital Injeksi 50mg/ml-2ml ampul 30 30
54 604 Fenobarbital tablet 100 mg tablet - -
55 605 Fenobarbital tablet 30 mg tablet 552 552
56 606 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg tablet - -
57 607 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg tablet 80 80
58 608 Fitomenadion injeksi 10mg/ml ampul 110 110
59 609 Fitomenadion tablet 10 mg tablet 335 335
60 610 Fluor tablet tablet - -
61 611 Furosemida tablet 40 mg tablet 111 111
62 701 Gameksan emulsi 1% - 100 ml botol - -
63 702 Garam Oralit untuk 200 ml air kantong 956 956
64 703 Gentian violet larutan 1% botol - -
65 704 Glass Ionomer Cement set 2 2
66 705 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 669 669
67 706 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg tablet 6,538 6,538
68 707 Glukosa lar. infus 10% steril botol 20 20
69 708 Glukosa lar. infus 40% steril ampul 10 10
70 709 Glukosa lar. infus 5% steril botol 80 80
71 710 Griseofulvin tablet 125mg tablet 323 323
72 801 Haloperidol tablet 0.5 mg tablet - -
73 802 Haloperidol tablet 1.5 mg tablet - -
74 803 Hidroklortiazida tab 25mg tablet - -
75 804 Hidrokortison Krim 2,5% tube 87 87
76 901 Ibuprofen tablet 200 mg tablet - -
77 902 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 1,001 1,001
78 903 Infusion set anak set - -
79 904 Infusion set dewasa set 121 121
80 905 Iodiol kapsul lunak kapsul - -
81 906 Isosorbid Dinitrat tablet 5 mg tablet 50 50
82 1101 Kalium Permanganat serbuk botol - -
83 1102 Kalsium Hidroksida pasta tube 1 1
84 1103 Kalsium Laktat tablet 500mg. tablet 8,503 8,503
85 1104 Kapas Alkohol (Isopas) kotak - -
86 1105 Kapas pembalut abs 250 gram rol 10 10
87 1106 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - -
88 1107 Kasa kompres steril 40cm/40cm bungkus - -
89 1108 Kasa pembalut 2 m x 80 cm bungkus 13 13
90 1109 Kasa pembalut hidrofil 4mx15cm rol - -
91 1110 Kasa pembalut hidrofil 4mx 3cm rol - -
92 1111 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 1,431 1,431
93 1112 Kloramfenikol Salep Mata 1% tube - -
94 1113 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 13 13
95 1114 Klorfeniramina Maleat tablet 4mg tablet 5,395 5,395
96 1115 Klorpromazina HCL inj 25 mg/ml-1ml ampul 50 50
 97 1116 Klorpromazina HCL tab salut 100 mg tablet 200 200
98 1117 Klorpromazina HCL tab salut 25 mg tablet - -
99 1118 Kodeina tablet. 10mg tablet - -
100 1119 Komb. Pirimetamin 25 mg + Sulfadoksin tablet - -
tablet
101 1120 Kotrimoksazol tablet Pediatrik tablet 147 147
102 1121 Kotrimoksazol sirup botol 41 41
103 1122 Kotrimoksazol tablet Adult tablet 928 928
104 1123 Kuinina Dihidroklorida injeksi ampul - -
105 1124 Kuinina Sulfat tablet tablet - -
106 1201 Larutan Benedict - 100 ml botol - -
107 1202 Larutan Eosin 2 % - 100 ml botol - -
108 1203 Larutan Etanol Asam - 100 ml botol - -
109 1204 Larutan Giemsa Stain - 100 ml botol - -
110 1205 Larutan Karbol Fuksin - 100 ml botol - -
111 1206 Larutan Kinyoun - 100 ml botol - -
112 1207 Larutan Gabbet - 100 ml botol - -
113 1208 Larutan Metilen Biru - 100 ml botol - -
114 1209 Larutan Turk - 100 ml botol - -
115 1210 Lidokaina Comp. Injeksi 2% ampul 101 101
116 1211 Lisol - 1000 ml botol - -
117 1301 Magnesium Sulfat injeksi 20% ampul 18 18
118 1302 Magnesium Sulfat injeksi 40% ampul 18 18
119 1303 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram sachet - -
120 1304 Mebendazol sirup 100mg/5 ml botol 49 49
121 1305 Mebendazol tablet 100 mg tablet 6 6
122 1306 Metanol - 100 ml botol 3 3
123 1307 Metilergometrina Maleat tablet tablet 200 200
124 1308 Metilergometrina injeksi 0,2 mg/ml - 1 ml ampul - -
125 1309 Metronidazol tablet 250 mg tablet 650 650
126 1310 Metronidazol tablet 500 mg tablet 544 544
127 1311 Monoklorkamfer Mentol cairan botol 2 2
128 1312 Mummifying pasta botol 2 2
129 1401 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet - -
130 1402 Natrium Klorida larutan infus 0.9% botol 95 95
131 1403 Nistatin 100.000 IU/g tablet vaginal tablet 10 10
132 1404 Nistatin 500.000 IU/g tablet oral tablet 100 100
133 1501 Obat Antituberkulosis kat - I paket 6 6
134 1502 Obat Antituberkulosis kat -II paket 1 1
135 1503 Obat Antituberkulosis kat -III paket - -
136 1504 Obat Antituberkulosis kat -Sisipan paket - -
137 1505 Obat Antituberkulosis kat - Anak paket - -
138 1506 Obat Batuk Hitam cairan 100ml botol 15 15
139 1507 Oksigen Gas dalam tabung - 6m3 tabung 3 3
140 1508 Oksitetrasiklina HCl injeksi 50 mg/ml vial - -
141 1509 Oksitetrasiklina HCL salep kulit 3 % tube - -
142 1510 Oksitetrasiklina HCL salep mata 1% tube 21 21
143 1511 Oksitosina injeksi 10 IU/ml-1ml ampul 30 30
144 1601 Parasetamol sirup 120 mg/5ml botol 7 7
145 1602 Parasetamol tablet 100 mg tablet - -
146 1603 Parasetamol tablet 500 mg tablet 4,119 4,119
147 1604 Perfenazin tablet 16 mg tablet - -
148 1605 Perfenazin tablet 4 mg tablet - -
149 1606 Petidina HCL injeksi 50 mg/ml-2ml ampul - -
150 1607 Pirantel Pamoat tablet 125mg tablet - -
151 1608 Piridoksina HCL tablet 10mg tablet 6,442 6,442
152 1609 Plester 5 yard x 2 inch rol 12 12
153 1610 Polikresulen ( Metakresolsulfonat ) -10 ml botol 9 9
154 1611 Prednison tablet 5 mg tablet 3,000 3,000
155 1612 Primakina tablet 15 mg tablet - -
156 1613 Prokaina Pen. G injeksi 3 juta IU vial - -
157 1614 Propiltiourasil tablet 100 mg tablet 228 228
158 1615 Propanolol HCL tablet 10 mg tablet 404 404
159 1616 Propanolol HCL tablet 40 mg tablet 6 6
160 1801 Reserpina tablet 0,25 mg tablet - -
161 1802 Retinol kap. lunak 100.000 IU kapsul - -
162 1803 Retinol kap. lunak 200.000 IU kapsul 250 250
163 1804 Rifampisin Tablet 600 mg tablet - -
164 1805 Rifampisin Kapsul 300 mg kapsul - -
165 1806 Rifampisin Kapsul 450 mg kapsul - -
166 1807 Ringer Laktat Larutan infus - 500 ml botol 320 320
167 1901 Salbutamol tablet tablet 305 305
168 1902 Salep 2-4 DOEN (As.Salisilat 2%+Belerang pot 24 24
Endap 4%)
169 1903 Salisil Bedak 2% - 50 gram kotak 22 22
170 1904 Semen Seng Fosfat set 3 3
171 1905 Serum Anti Bisa Ular injeksi (ABU I) vial 3 3
172 1906 Serum Anti Dipteri injeksi 20.000 IU vial - -
173 1907 Serum Anti Tetanus injeksi 1.500 IU ampul 5 5
174 1908 Serum Anti Tetanus injeksi 20.000 IU vial - -
175 1909 Sianokobalamina (Vit B12) injeksi ampul 241 241
176 1910 Silk no 3/0, 24x13x60 cm sachet 47 47
177 1911 Silver Amalgam serbuk 65-75% botol - -
178 1912 Spons Gelatin cubicles 1x1x1cm biji 10 10
179 1913 Streptomisina Sulfat injeksi 1gram vial - -
180 1914 Sulfadimidin tablet 500 mg tablet - -
181 1915 Sulfasetamida tetes mata 15% botol - -
182 2001 Tablet Tambah Darah (Besi II Sulfat) tablet 7,765 7,765
tab.300mg
183 2002 Temporary Stopping Fletcher set 2 2
184 2003 Tetrasiklina HCl kapsul 250mg kapsul - -
185 2004 Tetrasiklina HCl kapsul 500 mg kapsul 1,276 1,276
186 2005 Tiamina HCL injeksi 100mg/ml ampul 39 39
187 2006 Tiamina (Vit B1) tablet 50 mg tablet 5,000 5,000
188 2007 Triheksilfenidil Hcl tablet - 2 mg tablet 100 100
189 2008 Trikresol Formalin (Forinokresol) cairan - 10 botol 2 2
ml
190 2201 Vitamin B Kompleks tablet tablet 8,066 8,066
191 2501 Yodium Povidon 10% - 30 ml botol 14 14
192 2502 Yodium Povidon 10% - 300 ml botol 5 5
193 1029 Acyclovir krim tube - -
194 1030 Acyclovir tablet - 200 mg tablet 200 200
195 1031 Acyclovir tablet - 400 mg tablet 6 6
196 1032 Alkohol 95 % botol 1 1
197 1033 Alkohol Swab dos - -
198 1034 Ambroxol sirup 60 ml botol - -
199 1035 Ambroxol tablet 30 mg tablet 5 5
200 1036 Amlodipin 10 mg tablet 288 288
201 1037 Amphotericin B 50mg / vial vial - -
202 1038 Ampisilina injeksi 1 gram vial 30 30
203 1039 Ancla Ds botol - -
204 1040 Antasi DOEN II Suspensi,Kombi botol 23 23
205 1041 Aquadest steril - 1000 ml botol - -
206 1042 Asam Mefenamat kaplet 500 mg kaplet 919 919
207 1043 Asam tranexamat injeksi 100mg/ml ampul 42 42
208 1044 AsamTraneksamat HCL tablet 500mg tablet 379 379
209 1045 Azitromicin 250 mg tab tablet - -
210 1046 Azitromicin 500 mg tab tablet - -
211 205 Betahistin Mesilat 6 mg tablet - -
212 206 Betametason N crem tube 34 34
213 207 Bexicom Kaplet Kaplet - -
214 208 Bidicef 500 mg kapsul 252 252
215 209 Bidicef DS Syrup botol - -
216 210 Biomin-AFZ tablet 1 1
217 211 Bisoprolol tablet 5 mg tablet 258 258
218 212 Bist Mess No.24 set - -
219 213 Blood Lancet set 100 100
220 214 Bunofa 400 kaplet 530 530
221 215 Buscopan injeksi ampul - -
222 302 Calcium Gluconas infus botol 5 5
223 303 Captopril tablet 25 mg tablet 394 394
224 304 Carpiaton 100 mg tablet 294 294
225 305 Cefadroxil kapsul 500 mg kapsul 1 1
226 306 Cefixime 100mg tablet - -
227 307 Cefotaxim injeksi vial - -
228 308 Cetirizine Kapsul 10mg kapsul 1 1
229 309 Chlorhexidine gluconat 0,2% / ASEPTAN botol - -
230 310 Chlorhexidine gluconat 4% 500 cc + botol - -
dispenser / ONE SCROB
231 311 Cimetidin tablet 200 mg tablet 226 226
232 312 Clorin / One Clean botol 10 10
233 313 Colfin Syrup botol - -
234 314 Composit Light Curing A2 syringe 1 1
235 315 Composit Light Curing A3 syringe 1 1
236 316 Composit Light Curing A3,5 syringe 1 1
237 317 Coredryl sirup botol - -
238 318 Corsafen 500 mg kapsul 404 404
239 319 Cotrimoxazole 480 mg / 5 ml / vial vial - -
240 320 Cresopen (obat gigi) botol 2 2
241 321 Cronitin tablet tablet - -
242 322 Cyprofloxacin kapsul 500 mg kapsul 1,010 1,010
243 414 Decullin tablet 30mg tablet - -
244 414 Demacolin tablet tablet 543 543
245 415 Dercason krem tube - -
246 416 Dermazin slp kulit 1% - 25gram /BioplaN tube - -
247 417 Dextran infus - 500 ml botol - -
248 418 Diethylcarbamazine tablet - -
249 419 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul - -
250 420 Domperidon tablet 10 mg tablet 185 185
251 508 Envios - FB botol - -
252 509 Erithromicin kaplet 500 mg kaplet 558 558
253 510 Erithromicin kapsul 250 mg kapsul - -
254 511 Erithromicin sirup - 60 ml botol - -
255 512 Etching+bonding Liquit SDI set 1 1
256 513 Ethambutol 250 mg tablet - -
257 514 Ethambutol 500 mg tablet - -
258 612 Fenol Gliserol tetes telinga botol 16 16
259 613 Fluconazole 150 mg tablet - -
260 614 Folinic Acid 5 mg tablet - -
261 615 Formaten 25 mg tablet 490 490
262 616 Farmoten 12,5 mg tablet 488 488
263 711 Gastrusid Blister tablet - -
264 712 Gastrusid sirup - 60ml botol - -
265 713 Gentamycin injeksi 80mg/2ml vial - -
266 714 Gentamycin salep kulit tube - -
267 715 Gentamycin tetes mata botol 3 3
268 716 Gliseril 1 liter botol 1 1
269 717 Gludepatic tablet 730 730
270 718 Glukosa infus 0,225% - 500 ml botol 40 40
271 805 Hidrogen Peroksida / H2O2 botol 3 3
272 806 Holimol Kaplet Kaplet 252 252
273 907 Ibuprofen suspensi 100mg/ 5ml botol - -
274 1125 KA-EN 3B infus - 500 ml botol 20 20
275 1126 Ketokonazol tablet tablet 178 178
276 1127 Klindamycin Injeksi 150 mg /4 ml ampul - -
277 1128 Klindamycin kapsul 150 mg kapsul - -
278 1129 Klindamycin kapsul 300 mg kapsul 139 139
279 1130 Kloramfenikol injeksi 1gram vial - -
280 1131 Kloramfenikol sirup - 125 mg/ml -60ml botol 19 19
281 1132 Kloramfenikol tetes mata 0,5% - 5 ml botol - -
282 1212 Lanzoprazol kapsul 30 mg kapsul - -
283 1213 Laxadin sirup 60 ml botol 15 15
284 1214 Levofloksasin tablet 500 mg tablet - -
285 1215 Lidocain 2% injeksi ampul 70 70
286 1216 Lisinopril tablet - 5mg tablet - -
287 1217 Livron B-Plex tablet - -
288 1218 Loperamide tablet - 2mg tablet 116 116
289 1313 Maltodextrin tablet / TABURIA tablet - -
290 1314 Meloksikam tablet 15 mg tablet - -
291 1315 Meloksikam tablet 7,5 mg tablet - -
292 1316 Metamizole / Norages injeksi 500mg ampul - -
293 1317 Metaneuron tablet tablet - -
294 1318 Metformin H Cl tablet 500 mg tablet 843 843
295 1319 Metformin HCL tablet 850mg tablet 800 800
296 1320 Methylpredhisolon 16mg tablet - -
297 1321 Metidrol tablet 338 338
298 1322 Metoklopramid injeksi 5mg/ml ampul - -
299 1323 Metoklopramid Syrup 60ml botol 13 13
300 1324 Metoklopramid tablet 10 mg tablet 50 50
301 1325 Metronidazol 500mg infus vial 5 5
302 1326 Meylon injeksi ampul - -
303 1327 Miconazol 2% salep kulit tube 5 5
304 1405 Na ClO 5.,25 % dan CaOCl212 / BYCLIN botol 1 1
305 1406 Nasaflam 100 mg tablet 35 35
306 1407 Nasaflam 50 mg tablet - -
307 1408 Natrium Diklofenak 50 mg tablet - -
308 1409 Neo Kaominal sirup botol - -
309 1410 Neuralgin Rx kaplet - -
310 1411 Neurobat injeksi / Bioneuron ampul - -
311 1412 Neurotropic Plus kaplet - -
312 1413 Neuroval kaplet kaplet - -
313 1414 Nifedipin 200 mg tablet tablet 106 106
314 1512 OBAT KUSTA M B anak strip - -
315 1513 OBAT KUSTA M B dewasa strip 11 11
316 1514 OBAT KUSTA P B anak strip - -
317 1515 OBAT KUSTA P B dewasa strip 6 6
318 1516 Omeprazol kapsul kapsul - -
319 1617 Papaverine injeksi 40mg/ml ampul - -
320 1618 Papaverine tablet 40 mg tablet - -
321 1619 Paracetamol Drop botol - -
322 1620 Piracetam inj 1 gram/5ml ampul - -
323 1621 Piroxicam 20 mg kapsul - -
324 1622 Prenase Caps kaplet 100 100
325 1623 Prenatin Plus tablet - -
326 1624 Procurma Plus Syrup botol - -
327 1625 Pyrimethamine 25 mg tablet - -
328 1808 Renadinac 25 mg kaplet 454 454
329 1809 Ringer Asetat infus - 500ml botol 20 20
330 1810 Ringer Laktat + Glucose 5% infus-500ml botol - -
331 1916 Sakaneuron tablet tablet - -
332 1917 Salbutamol tablet 4 mg tablet 255 255
333 1918 Scabicid salep kulit tube 43 43
334 1919 Simvastatin tablet 10 mg tablet - -
335 1920 Solvita sirup - 60 ml botol - -
336 1921 Solvitral kaplet kaplet 4 4
337 1922 Sotatic tablet 544 544
338 1923 Spasmal tablet tablet 1 1
339 1924 Stesolid Rectal 5 mg/2,5 ml tube 6 6
340 1925 Sulfadiazin tablet 500 mg tablet - -
341 2009 Tamiflu (Oseltamivir) kapsul kapsul - -
342 2010 Teosal tablet tablet 290 290
343 2011 Thiampenicol Sirup botol 5 5
344 2012 Thiamphenicol 500 mg kapsul 634 634
345 2013 Tramadol injiksi 50mg/ml ampul 30 30
346 2014 Tramadol kapsul 50 mg tablet - -
347 2101 Ulsikur/ Ulcumet injeksi 200mg ampul - -
348 2202 Vical suspensi 60 ml botol - -
349 2301 Wida D5 1/2 NS botol - -
350 2401 Xylomidon inj vial 2 2
351 2601 ZINC tablet 20mg tablet 832 832
352 2602 Zoralin tablet 300 300
353 216 Bidan Kid set - -
354 323 Catgut Chrom 3/0 + jarum sachet 21 21
355 324 Catgut Plain 2/0 + jarum sachet 35 35
356 325 Catgut Plain 3/0 + jarum sachet 30 30
357 326 Celemek buah 10 10
358 617 Feeding tube No. 10 set - -
359 618 Feeding tube No. 16 set - -
360 619 Feeding tube No. 5 set 5 5
361 620 Feeding tube No. 8 set 5 5
362 621 Folley Catheter No. 14 set - -
363 622 Folley Catheter No. 16 set - -
364 623 Folley Catheter No. 18 set - -
365 719 Gynaecology gloves/ OBGYN set 100 100
366 1001 Jarum Jahit Bedah No. 12 biji 96 96
367 1002 Jarum Jahit Bedah No. 13 biji 96 96
368 1003 Jarum Jahit Bedah No. 14 biji 96 96
369 1133 Kasa Hidrofil 16x16 box - -
370 1134 Kassa Pembalut 4x10cm rol 100 100
371 1328 Masker disposable biji - -
372 1329 Masker Oksigen Dewasa biji 10 10
373 1330 Masker Surgical ear loop'50 biji - -
374 1331 Masker Surgical tie on'50 biji - -
375 1332 Medicut No. 18 biji 2 2
376 1333 Medicut No. 20 biji 149 149
377 1334 Medicut No. 22 biji 179 179
378 1335 Medicut No. 24 biji 9 9
379 1415 Nelato Catether No. 12 set 5 5
380 1416 Nelato Catether No. 14 set 5 5
381 1417 Nelato Catether No. 16 set 5 5
382 1418 Nelato Catether No. 18 set 3 3
383 1517 Oksigen Gas dalam tabung - 1m3 tabung 3 3
384 1626 Plaster Flexible non woven 5 x 5 rol 1 1
385 1627 Plaster Kain Roll 1,25cm x 4,5m rol 16 16
386 1628 Plaster Kain Roll 2,5cm x 4,5m rol 10 10
387 1926 Sarung Tangan Obgyn ( STERIL ) set - -
388 1927 Silk no 2/0, 24x13x60 cm sachet - -
389 1928 Sketsel set - -
390 1929 Spuit 10 ml set - -
391 1930 Surgical glove no. 6 set - -
392 1931 Surgical Glove No. 7 set - -
393 1932 Surgical Glove No. 7,5 set 150 150
394 1933 Surgical Glove No. 8 set 150 150
395 2015 Timbangan Dacin biji - -
396 2016 Transfusion set set - -
397 2102 Underpad biji - -
398 2103 Urine bag set 10 10
399 2302 Wing Needle bayi no.25 biji - -
400 1047 Autodisposable Syringe 0,05 ml set 100 100
401 1048 Autodisposable Syringe 0,5 ml (Soloshot) set - -
402 1049 Autodisposable Syringe 10 ml set - -
403 1050 Autodisposable Syringe 2 ml (Soloshot) set - -
404 1051 Autodisposable Syringe 5 ml (Soloshot) set 900 900
405 1034 Safety box set - -
406 1336 Mineral mix sachet - -
407 1337 MP-ASI biskuit sachet - -
408 1629 PMT Untuk BUMIL dos 240 240
409 2203 VINERAL Biskuit kotak - -
410 2204 VINERAL SOYA Susu kotak - -
411 2205 VINERAL Susu kotak - -
412 421 Depo Progestin Injeksi 3 bln Vial - -
413 908 Implant KB / Levenogestrel 75 mg Vial - -
414 909 IUD set - -
415 1630 Pil Kontrasepsi (Microdiol) strip - -
416 1035 Spuit KB vial - -
417 1052 ALAT SUNTIK 1 ML set - -
418 1135 KONDOM biji - -
419 1136 KONDOM LAKI-LAKI biji - -
420 1137 KONDOM PEREMPUAN RING biji - -
421 1138 KONDOM PEREMPUAN SPONS biji - -
422 1219 LUBLIKAN biji - -
423 1053 Acon Stik for Plano Test kotak - -
424 1054 Albumin Kit - -
425 1055 Alkali Phospatse Kit - -
426 217 Billrubin Kit - -
427 218 Brilliant Green Lactose Broth 500 gr botol - -
MERCH
428 219 Buffer Wright Kit - -
429 220 BUN ( 4X50 ST ) Kit - -
430 327 CHLORINE REAGEN TEST DPD 1"100 kotak - -
431 328 CHLORINE REAGEN TEST DPD 3"100 kotak - -
432 329 Cholesterol ( 3X50 ST ) Kit - -
433 515 EDTA box - -
434 720 Giemsa + Buffer Giemds botol 5 ml - -
435 721 Gluco DR box - -
436 722 Glucocard box - -
437 723 Glukosa ( 3X100 ST ) Kit - -
438 724 Golongan Darah Kit - -
439 807 H Cl 0,1 N Kit 2 2
440 808 HbsAg rapid botol - -
441 809 Hemoglobin (500 ml/btl) botol - -
442 1139 Kertas PH kotak - -
443 1220 Lactose Broth 500 gram MERCK botol - -
444 1221 Larutan Drapkin Kit - -
445 1222 Larutan Hayem botol - -
446 1223 Larutan HIPOCHLORIT 500 ml Kit - -
447 1224 Larutan Wright / Pewarna Wright Kit - -
448 1419 Na F Kristal botol - -
449 1420 Natrium Chlorida 500 ml botol - -
450 1518 Oil Imersion boto - -
451 1630 Pepton For Water Buffer 500 gr MERCK botol - -
452 1631 PEWARNA ZIEHL NIELSEN / 1 set set - -
453 1632 Pewarna Gram / 1 set bot - -
454 1633 Pewarna Ziehl-Neesen / 1 set botol - -
455 1634 Plano Test Stik Blue Cross @50 box - -
456 1811 RAPID Test Siphilis box - -
457 1812 Reagen Bilirubin Total (Diazonium ) Kit - -
458 1813 Reagen BUN ( Enzymatic ) set - -
459 1814 Reagen Cholesterol ( CHOD-PAP ) Kit - -
460 1815 Reagen Creatinin ( Picrate ) set - -
461 1816 Reagen Determine HIV 100 test box - -
462 1817 Reagen Glukosa ( GOD-PAP ) Kit - -
463 1818 Reagen Hematologi (Analyzer) set - -
- Isotonac 18 Liter galon - -
- Hemolinec 1.5 Liter galon - -
-Cleanac 5 Liter galon - -
464 1819 Reagen Oncoprobe HIV 25 test box - -
465 1820 Reagen SD HIV 0,5 Bioline 0,3 30 test box - -
466 1821 Reagen SGOT ( 5X20 ST ) Kit - -
467 1822 Reagen SGOT ( IFCC ) Kit - -
468 1823 Reagen SGPT ( 5X20 ST ) Kit - -
469 1824 Reagen SGPT ( IFCC ) Kit - -
470 1825 Reagen Uric Acid ( Urease ) Kit - -
471 1826 Reagen Urine strip box - -
472 1827 Reangen Stik gula darah / Gluco M strip isi box - -
25
473 1828 Rees Ecker Kit - -
474 1829 RPR Determane Siphilis box - -
475 1830 RPR Test Kit RPR 500 Clos Shield Kit - -
476 1036 Sodium Thiosulfat 1,000 gram botol - -
477 2017 Teripton Glucose Extract Agar Kit - -
478 2018 TES KEHAMILAN box - -
479 2019 Tes Kehamilan / ACON box - -
480 2020 Total Protein set - -
481 2021 Trigliserida ( 3X50 ST ) Kit - -
482 2022 Tyroid Rapid Test set - -
483 2104 Uric Acid ( 3X50 ST ) Kit - -
484 2105 Uriscan Gen 11 / 10 Parameter botol - -
485 2106 Uriscan Glucose 1 Kit - -
486 2107 Uriscan GP2 for Reduksi + Albumin Kit - -
487 2303 Widal Kit - -
488 2402 Xilol botol - -
489 Gliserin 100ml botol - -
490 Furosemide 10mg/ml injeksi ampul 14 14
491 Ceftriaxone 1.Og inj Kering Vial - -
492 Tiamina (Vit B1) tablet 100 mg tablet 5,214 5,214
493 Isoniazid 100 mg tablet
494 Novagesic 500mg kaplet kaplet
495 Novatrim 480mg kaplet kaplet
496 Novastan 500mg kaplet kaplet
495 Novamag kaplet kaplet
LAB.PUSKESMAS
Reagen Hematology Sysmex
Reagen Hematology Urit
Aquabidest
Reagen Golongan Darah
Blood Lancet ( GEA )
Stick Urine 10 PM
Planotest Strip
RPR Test
 TPHA Test
HIV Card
Siphylis Card
KOH 10%
Methylen Blue 0,3%
NaOH 0,1N
HCI 0,1 N
Eosin
PH Paper Test
Lactose Broth
Brilliant Green Lactose Broth
Aquadest
Alkohol 70%
Sikzonoate 25mg /ml ampul
Obat Malaria tablet
Susu SGM 3 400 gram kotak
Susu SGM 4 400 gram kotak

II. Penjelasan atas selisih barang…

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut pada hari ini telah dilakukan serah terima obat dan perbekalan kesehatan
antara Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lama dengan Plt. Kepala UPT.Puskesmas Baru dengan ditandatanganinya
Berita Acara ini pengelolaan obat dan perbekalan kesehatan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Baru.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerahkan

Plt. Kepala UPT. Puskesmas ( Baru ) Plt. UPT. Kepala Puskesmas ( Lama )

dr. SRI ISNA AMELIA A. dr. BIMANDA RIZKI NURHIDAYAT

NIP. 19830930 201412 2 001 NIP. 19880908 201412 1 001

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes

Pembina TK. I
NIP. 19680206 199603 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS SUKORAMBI
Alamat :Jalan Mujahir No. 2 Telp. 0331 - 483966 Sukorambi
Kode Pos 68151

LAPORAN OBAT RUSAK DAN KADALUWARSA DI PUSKESMAS

PER 1 MARET 2016

PUSKESMAS : SUKORAMBI

KEADAAN BARANG
NO
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH RUSAK/ TGL
LPLPO
KADALUARSA KADALUARSA
1 Deculin tablet 220 kadaluarsa Juni 2014
2 metil ergometrin inj ampul 18 kadaluarsa Juli 2014
3 dexametason tablet tablet 900 kadaluarsa Mei 2014
4 amoxicillin 250 kapsul 480 kadaluarsa Juni 2014

Yang menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas ( Lama )

dr. RATNAWATI dr. RATNAWATI

NIP. 19630826 200212 2 001 NIP. 19630826 200212 2 001

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. BAMBANG SUWARTONO, MM

NIP. 19570202 198211 1 002