LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

T A H U N …………
PUSKESMAS :
KECAMATAN : PELAPORAN PERIODE :
KABUPATEN : PIDIE PERMINTAAN PERIODE :
PROVINSI : ACEH

Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
1 ACT (Artesunate 50mg+Amodiaquin 200 mg) ktk 3x8 tablet 36,300
2 Air Raksa dental use 100 gram 250,000
3 Acyclovir 200 mg ktk 10x10 tablet 427
4 Acyclovir 400 mg ktk 10x10 tablet 628
5 Asiklovir krim 5% Tube 5 gr 3,300
6 Alat suntik sekali pakai 1 ml 100 pcs 1,129
7 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml 100 pcs 620
8 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 pcs 1,129
9 Alopurinol tablet 100 mg 100 tablet 145
10 Ambroxol sirup 15 mg/ml btl 60 ml 3,630
11 Ambroxol Tablet 30 mg ktk 10 x 10 tab. 138
12 Aminofilin injeksi 24 mg / ml - 10 ml 30 ampul 3,300
13 Aminofilin tablet 200 mg 100 tablet 125
14 Amitriptilin HCL tablet salut 25 mg 100 tablet 132
15 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet 407
16 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml 60 ml 4,070
17 Amlodipin 5 mg. ktk 30 tab. 1,056
18 Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg 1000 tablet 164
19 Antasida DOEN tablet 1000 tablet 178
20 Antasida DOEN sirup btl 60 ml. 4,235
 Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
21 Anti bakteri DOEN salap Basitrasin 25 tube @ 5 g 2,768
22 Anti hemoroid DOEN kombinasi ktk 10 supp. 2,200
23 Antifungi DOEN kombinasi : 3 - 6 24 pot @ 30 g 1,891
24 Antimigren DOEN kombinasi (Ergotamin) 100 tablet 136
25 Asam askorbat (vit.C) tablet 50 mg 1000 tablet 35
26 Asam Mefenamat tablet 500 mg 100 tablet 194
27 Betametson krim 0,1% 25 tube @5 g 2,053
28 Captopril 12.5 mg. 100 tab. 99
29 Captopril 25 mg 100 tablet 152
30 Cat gut/benang bedah No. 2/0 - 3/0 24 x 70 cm 9,297
31 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml 100 ampul 2,202
32 Deksametason tablet 0,5 mg 1000 tablet 96
33 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml 60 ml 3,152
34 Dekstrometorfan tablet 15 mg ktk 10 x 10 tab. 121
35 Diaform 1000 tablet 87
36 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml 30 ampul 2,605
37 Diazepam tablet 2 mg 1000 tablet 35
38 Diazepam tablet 5 mg 250 tablet 53
39 Difenhidramin HCL injeksi 10 mg/ml - 1 ml 30 ampul 1,056
40 Digoksin tablet 0,25 mg. 100 tab 157
41 Domperidon tablet 10 mg. 100 tab 444
42 Efedrin HCL tablet 25 mg 1000 tablet 56
43 Eritromisin kapsul 500mg ktk 10 x 10 tab. 1,023
44 Eritromisin sirup 200mg/5ml btl 60 ml 8,910
45 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% 300 ml 1,980
46 Etanol 70% 1000 ml 30,786
 Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
47 Etil klorida semprot 100 ml 127,575
48 Eugenol cairan 120 btl dus@10ml 3,178
49 Fenitoin natrium kapsul 100 mg 250 kapsul 87
50 Fenobarbital tablet 30 mg 1000 tablet 71
51 Fitomenadion (vit.K1) tab. salut gula 10 mg 100 tablet 749
52 Furosemid tablet 40 mg 250 tablet 80
53 Furosemide Inj. 10 mg/ml. ktk 25 amp. 2,266
54 Gameksan emulsi 1% btl 30 ml. 2,420
55 Garam oralit untuk 200 ml air 100 kantong 418
56 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% Btl 5 ml 3,630
57 Gentian Violet larutan 1% 10 ml 495
58 Glass lonomer cement (GC IX) Set 1,066,122
59 Glibenklamid tablet 5 mg 100 tablet 79
60 Gliseril Guayakolat 100 mg 4 bks @250 tab 31
61 Glukosa larutan infus 5% steril 500 ml 5,566
62 Glukosa 10% btl 500 ml. 6,300
63 Glukosa larutan infus 40% steril amp 25 ml. 15,976
64 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized 100 tablet 264
65 Haloperidol tablet 0,5 mg 10 strip @10 tab 66
66 Haloperidol tablet 1,5 mg 100 tablet 91
67 Haloperidol tablet 5 mg 100 tablet 135
68 Hidrokortoson krim 2,5 % 24 tube @5 g 3,300
69 Hodroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet 40
70 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet 127
71 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet 226
72 Ibuprofen susp. 60 ml. btl 60 ml. 3,850
 Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
73 Infusion set anak Set 6,271
74 Infusion set dewasa Set 6,271
75 Isosorbit Dinitrat tablet Sublingual 5 ml 100 tablet 107
76 Kalsium Hidroksida pasta 2 tube 421,888
77 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg 1000 tablet 57
78 Kapas pembalut/Absorben 250 gram Bungkus 12,543
79 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet 271
80 Kasa kompres 16/16 steril Bungkus 589
81 Kasa pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Rol 3,421
82 Ketokonazol krim 2% tube 15 gr 7,700
83 Ketokonazol tablet 200 mg. ktk 5 x 10 tab. 451
84 Ketorolac Inj. 10 mg/ml. ktk 5 amp. 8,250
85 Kloramfinekol kapsul 250 mg 120 Kaplet 293
86 Kloramfinekol salap mata 1% tube 5 gr. 1,719
87 Kloramfinekol tetes telinga 3% btl 5 ml. 1,760
88 Kloramfenikol susp. 125 mg/ml btl 60 ml. 3,850
89 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1000 tablet 26
90 Klorfenol Kanfer Mentol (CHKM) 10 ml 60,953
91 Klorokuin tablet 150 mg 1000 tablet 94
92 Klorpromazin HCL tablet salut 100 mg 250 tablet 134
93 Klorpromazin HCL tablet salut 25 mg 1000 tablet 42
94 Kotrimaksazol suspensi 60 ml 4,356
95 Kotrimaksazol tablet 480 mg 100 tablet 182
96 Kotrimaksazol tablet pediatrik 120 mg 100 tablet 83
97 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet 642
98 Lansoprazol 30 mg. kaps. 2 x 10 kaps. 1,487
 Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
99 Larutan Benedit 100 ml 29,700
100 Larutan Eosin 100 ml 143,670
101 Larutan etanol asam 100 ml 28,506
102 Larutan Giemsa Botol 163,054
103 Larutan Karbol fuchin Botol 53,306
104 Larutan Methilen Blue 100 ml 28,506
105 Larutan turk 100 ml 27,366
106 Lidokain HCL inj. 2% ktk 100 amp. 1,111
107 Loratadin tablet 10 mg. ktk 5 x 10 tab. 366
108 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 x 6 tab. 238
109 Metformin 500 mg

110 Metanol botol 26,645

111 Metilergometrin maleat tab. salut 0,125 mg ktk 10 x 10 tab. 133
112 Metilergometrin maleat inj. 0,200 mg - 1 ml 30 ampul. 1,639
113 Metoklopramid tablet 10 mg. 100 tab. 121
114 Metronidazol tablet 250 mg Box 100 tab 157
115 Mikonazol krim / salap 2% nitrat 100 tablet 3,300
116 Mummifying pasta botol 319,267
117 Natrium bikarbonat tablet 500 mg 1000 tablet 16
118 Natrium Diklofenac 50 mg ktk 5x10 tablet 239
119 Natrium klorida larutan infus 0,9% steril 500 ml 5,390
120 Nifedipin ktk 10x10 tablet 142
121 Nistatin tablet salut 500.000 IU ktk 10x10 tablet 660
122 OAT Katagori 1 paket 396,000
123 OAT Katagori 2 paket 1,320,000
124 Obat Batuk Hitam (O.B.H) cairan 100 ml 1,573
 Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
125 OBP ( Obat Batuk Putih ) 100 ml 5,245
126 Oksitetrasiklin HCL inj. I.m 50 mg/ml - 10 ml 10 vial 3,410
127 Oksitetrasiklin HCL salap mata 1% tube 3,5 gr. 2,310
128 Oksitetrasiklin HCL salap 3% tube 5 g 1,843
129 Omeprazol 20 mg. kaps. 3 x 10 kps 449
130 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 60 ml. 2,530
131 Parasetamol tablet 100 mg. 100 tab 4,609
132 Parasetamol tablet 500 mg 100 tablet 115
133 Pirantel tablet 125 mg 60 tablet 341
134 Piridoksin HCL(Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet 19
135 Pirocicam 20 mg 120 kaplet 116
136 Plester 5 yards x 2 inch rol 1,140
137 Povidon lodida 10% 30 ml 2,640
138 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet 69
139 Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet 120
140 Propiltiorasil (PTU) tab 1000 tablet 330
141 Propranolol HCL tablet 40 mg 100 tablet 133
142 Ranitidin 100 tablet 242
143 Ranitidin Inj. 25 mg/ml. ktk 25 amp. 2,827
144 Retinol (Vitamin A) kapsul 100,000 IU 50 kapsul lunak 315
145 Retinol (Vitamin A) kapsul 200,000 IU 51 kapsul lunak 508
146 Ringer laktat larutan infus steril 500 ml 5,720
147 Salap 2 - 4, kombinasi : 24 pot @30 g 1,352
148 Salbutamol tablet 2 mg 100 tablet 92
149 Salisil bedak 2% 50 gr 1,573
150 Sefadroksil kapsul 500 mg. 50 kaps. 924
 Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
151 Serum Anti Bisa Ular (ABU I) Inj. ktk 10 vial 366,016
152 Serum Anti tetanus Inj.1.500 IU (ATS) ktk 10 amp. 102,621
153 Serum Anti tetanus Inj. 20.000 IU (ATS) vial 500,000
154 Sianokobalamin (Vit.B12) inj. 500 mcg/ml-1ml 100 Ampul 1,141
155 Silk (Benang bedang Sutera) No. 3/0 100 ampul 6,002
156 Silver Amalgam serbuk 65 - 75% 12 x 3 x 75 cm 639,673
157 Simetidin tablet 200 mg. 100 tab. 126
158 Simvastatin tablet 10 mg. 3 x 10 tab. 564
159 Siprofloksasin tablet 500 mg 5 x 10 tab. 286
160 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15% ktk 24 btl @ 5 ml. 3,790
161 Tablet Tambah Darah besi II sulfat 1000 tablet 29
162 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) set/ 100 g 75,256
163 Tetrasiklin HCL kapsul 250 mg 1000 tablet 183
164 Tetrasiklin HCL kapsul 500 mg 100 tablet 283
165 Tiamfenikol kapsul 500 mg. 100 kaps. 678
166 Tiamin HCL (vit.B1) injeksi 100 mg/ml - 1 ml 30 ampul 843
167 Tiamin HCL/Mononitrat (vit.B1) tablet 50 mg 1000 tablet 42
168 Tramadol kapsul 50 mg. 50 kaps. 363
169 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg ktk 10 x 10 tab. 45
170 Vitamin B Komplek tablet btl 1000 tab. 24
171 Vitamin Sirup 1000 tablet 8,552
172 Zink tablet 20 mg. 100 tab. 523
 Harga Satuan
Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan HNA + PPN TOTAL Total Harga KET
Menkes 2012 ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 16 17
MENGETAHUI MENYETUJUI YANG MEMINTA SIGLI, ……………………………..20….
KEPALA DINAS KESEHATAN PENGELOLA OBAT INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS ..................... PETUGAS PENERIMA
KABUPATEN PIDIE KABUPATEN PIDIE

drg. MOHD. RIZA FAISAL, MARS. SAIFUDDIN YACOB, SKM. (………………………………..) (……………………………….)
NIP. 19721006 200112 1 003 NIP. 19640102 198911 1 001 NIP. ………………………… NIP. ……………………
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT (LPLPO) PUSTU
T A H U N …………
PUSKESMAS PEMBANTU :
KECAMATAN/PUSKESMAS : PELAPORAN PERIODE :
KABUPATEN : PIDIE PERMINTAAN PERIODE :
PROVINSI : ACEH

Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan Pemberian KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Aminofilin tablet 200 mg ktk 10x10 tablet

2 Allopurinol ktk 10x10 tablet

3 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet

4 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml 60 ml

5 Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg 1000 tablet

6 Antasida DOEN tablet 1000 tablet

7 Anti bakteri DOEN salap Basitrasin 25 tube @ 5 g

8 Antifungi DOEN kombinasi : 3 - 6 24 pot @ 30 g

9 Asam askorbat (vit.C) tablet 50 mg 1000 tablet

10 Deksametason tablet 0,5 mg 1000 tablet

11 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml 60 ml

12 Dekstrometorfan tablet 15 mg ktk 10 x 10 tab.

13 Diaform 1000 tablet

14 Efedrin HCL tablet 25 mg 1000 tablet

15 Exkstrak Belladona tablet ktk 10 x 10 tab.

16 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% 300 ml

17 Etanol 70% 1000 ml

18 Fenol Gliserol tetes telinga 100 ml

19 Fitomenadion (vit.K1) tab. salut gula 10 m 100 tablet

20 Furosemid tablet 40 mg 250 tablet

21 Garam oralit untuk 200 ml air 100 kantong

22 Gentian Violet larutan 1% 10 ml

23 Glibenklamid tablet 5 mg 100 tablet

24 Gliseril Guayakolat 100 mg 4 bks @250 tab

25 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized 100 tablet

26 Hidrokortoson krim 2,5 % 24 tube @5 g

27 Hodroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet

28 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet

29 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg 1000 tablet

30 Kapas pembalut/Absorben 250 gram Bungkus

31 Kasa kompres 16/16 steril Bungkus

32 Kasa pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Rol

33 Kloramfinekol kapsul 250 mg 120 Kaplet

34 Kloramfinekol tetes telinga 3% btl 5 ml.

35 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1000 tablet

36 Klorokuin 1000 tablet

37 Kotrimaksazol suspensi 60 ml

38 Kotrimaksazol tablet 480 mg 100 tablet

39 Kotrimaksazol tablet pediatrik 120 mg 100 tablet

40 Lidokain HCL inj. 2% ktk 100 amp.

41 Metilergometrin maleat tab. salut 0,125 m ktk 10 x 10 tab.

42 Metronidazol tablet 250 mg Box 100 tab

43 Natrium bikarbonat tablet 500 mg 1000 tablet

44 Obat Batuk Hitam (O.B.H) cairan 100 ml

45 OBP ( Obat Batuk Putih ) 100 ml

46 Oksitetrasiklin HCL salap 3% tube 5 g

47 Omeprazol 20 mg. kaps. 3 x 10 kps

48 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet

 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan Pemberian KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
49 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 60 ml.

50 Parasetamol tablet 500 mg 100 tablet

51 Pirantel tablet 125 mg 60 tablet

52 Piridoksin HCL(Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet

53 Plester 5 yards x 2 inch rol

54 Povidon lodida 10% 30 ml

55 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet

56 Propanolol tablet 100 tablet

57 Primakuin 1000 tablet

58 Ringer laktat larutan infus steril 500 ml

59 Salap 2 - 4, kombinasi : 24 pot @30 g

60 Salisil bedak 2% 50 gr

61 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15% ktk 24 btl @ 5 ml.

62 Tetrasiklin HCL kapsul 500 mg 100 tablet

63 Tiamin HCL/Mononitrat (vit.B1) tablet 50 1000 tablet

64 Vitamin B Komplek tablet btl 1000 tab.

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH KASUS

KET
JKA JAMKESMAS LAMA BARU

MENGETAHUI Yang menyerahkan ……………………., ………………….2013

KEPALA PUSKESMAS …………………. Pengelola Obat puskesmas…………. Kepala Pustu …………………………

……………………………………………….. ………………………………………… ……………………………………………….

NIP. NIP. NIP