FORM-A 2021
FORMULIR PENEMUAN TERDUGA DAN PASIEN TUBERKULOSIS
Nama Kader : ....................................... Sumber Data : Penyuluhan Investigasi Kontak
Bulan : ....................................... Kategori Penyuluhan : Populasi Umum: Populasi Beresiko: Populasi Khusus:
Kecamatan : ....................................... Lokasi Penyuluhan : Balai Desa/Warga Lingkungan Kupat-kumis Sekolah Pondok Pesantren
Kota/Kab : ....................................... Pertemuan RT/RW/Kel/Kec Pengungsian Perguruan Tinggi Panti Asuhan
Lingkungan sekitar tmpt tinggal Bantaran Kali Tempat Kerja Panti Jompo
Pertemuan PKK/Posyandu/Arisan Rutan/Lapas
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38