LEMBAR PERSETUJUAN LEMBAR PERSETUJUAN

EDUKASI TES HIV EDUKASI TES HIV

No. Pertanyaan Jawaban No. Pertanyaan Jawaban

Apakah Bapak/Ibu sudah Apakah Bapak/Ibu sudah
1. mendapatkan informasi tentang tes Ya Tidak 1. mendapatkan informasi tentang tes Ya Tidak
HIV dari kader? HIV dari kader?
Apakah Bapak/Ibu sudah Apakah Bapak/Ibu sudah
2. dimotivasi oleh kader untuk Ya Tidak 2. dimotivasi oleh kader untuk Ya Tidak
melakukan tes HIV? melakukan tes HIV?

Nama Fasyankes rujukan untuk tes Nama Fasyankes rujukan untuk tes
3. …………………… 3. ……………………
HIV HIV

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi dan Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi dan
motivasi untuk tes HIV dari Kader. motivasi untuk tes HIV dari Kader.

……..…….., ………………………… ……..…….., …………………………

(Nama & tanda tangan Kader) (Nama & tanda tangan Pasien) (Nama & tanda tangan Kader) (Nama & tanda tangan Pasien)