PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : ………………………………………..…. Tanggal Bulan Laporan : …………………………………..
Nama Indeks : ………………………………………..…. ( L / P ) Sumber Data Indeks : PMDT Fasyankes Bulan & Tahun Indeks: ___________________________
Tanggal Lahir / Usia Indeks : ………………………………………..…. Nama Fasyankes : ………………………………….. PKM Klinik Rumah Sakit
No. Register TBC.03/06 Indeks : ………………………………………..…. Kecamatan : …………………………........
Identitas Kontak Hasil Skrining
Hasil Tanggal Pemberian
Kontak Pemeriksaan TPT
Tanggal Gejala Lain Faktor Risiko
Serumah
Melakukan Fasyankes
No. Berkeringat Pernah Dirujuk Diperiksa
Nama Umur L/P Alamat Investigasi Batuk Demam Diabetes Rujukan
kontak (IK) Sesak malam hari Ibu Lansia berobat TBC Sakit Tidak
Ya Tdk meriang >1 Melitus Perokok < 5 th ≥ 5 th
napas tanpa Hamil >60 th tapi tidak TBC TBC
bulan (DM)
kegiatan tuntas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-19 (diisi oleh Kader): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
1) Tuliskan nomor urut 9) Berikan tanda (V) apabila batuk 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 9-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi 19) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) Keterangan Pengisian Formulir Kolom 20 - 24 (diisi oleh Petugas Kesehatan):
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah 20) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya
6 -7) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien Ya/Tdk , berikan tanda (V) 21 s.d 22) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC pada salah satu kolom yang sesuai
8) Tuliskan tanggal pada saat melakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak 23 s.d 24) Tuliskan tanggal pemberian TPT untuk pertama kali pada salah satu kolom yang sesuai