PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16RK
Indonesia 2024

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Umur Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah Jumlah Penerima TPT
Jumlah Jumlah
Jumlah Kontak Jumlah kontak kontak yang
No. Nama Kasus Indeks No. Person_Id SITB (TBC-03) Nama Kecamatan Nama Fasyankes memenuhi kontak yang
Serumah diinvestigasi Total diperiksa
< 5 th ≥ 5 th L P syarat rujukan < 5 th ≥ 5 th sakit TBC < 5 th ≥ 5 th
Dirujuk TBC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-19:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks kasus pada TBC.16K)
3) Tuliskan nomor person_id SITB (merujuk pada TBC-03 SITB)
4) Tuliskan nama kecamatan (merujuk pada TBC.16K)
5) Tuliskan nama puskesmas (merujuk pada TBC.16K)
6) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
7,8) Tuliskan jumlah kontak pada setiap kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K)
9,10) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
11) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk jumlah total pada kolom no.8 pada TBC.16K)
12) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 9-17 pada TBC.16K) Otorisasi:
13-15) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.7 pada TBC.16K)
Disiapkan oleh Koordinator Kader Diperiksa oleh Staf Program & MEL SSR
16) Tuliskan jumlah kontak yang diperiksa TBC (merujuk pada kolom no.20 pada TBC.16K)
17) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.21 pada TBC.16K)
18,19) Tuliskan jumlah penerima TPT sesuai dengan kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no. 23 & 24 pada TBC.16K)
Tanggal: Tanggal: