-

I PENANGGULANGAN TBC NASIONAL I I TBC.OS

INOONL.SI A/l OISI 1
I
FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Nama Dokter Penalrlm

Kode Fasvankes
No. Rekam Medis
Nama Terduga/Pasien Tee No. Telp. Paslen :
No. lnduk Kependudukan : No. BPJS
LJPerempuan
Jenis Kelamin
Alamat lengkap
: OLakl-lakl Umur :
--- ta hun

Kabup1ten/ Kota Jonis Terdu1a/Paslen TBC

Provinsi : BTBCSO
TBCR0
LJAnak □ HIV □ oM

No. ldentltas Sedlaan AIIH!l P1m1!ll!a1n :

..... ............. .......... ........... ................... D Oia1nosis TBC D Diagnosis TBC RO
Tangal pengambilan contoh uji : Pemantauan kemajuan pengobatan :
Tangal pengiriman contoh uji
Tanda tangan pengambil contoh uji :
Bulan ke : c:J
'Pemeriksaan ulan1 pasca pensobatan :

Jenls Pemeriksaan
Bulan ke : c::J
Lobsl Anatoml
CJ Mikroskopis LJParu No.Re1.T8C/T8C RO Fasyankes :
CJ Xpert (TCM) LJEkstraparu No.Rea.TBC/TBC RO Kab/ Kota :
CJ LPA lini 2 Lokasi :

B Biakan
Paket standar uji kepekaan
Seara vlsual uhak tampak (I erllah ,J IWla kotak)
ContohUJI Nanah lendlr Bercak darah Alrllur

CJ 0ahak Sewaktu / Paol•l I I I I I I

D lainnya ............ ...... Sewaktu / Pagl•)
·LJncu,1.-.rc1e11a
I I
. I I

......... ....... ........................ .. 20 .....

(.................................................)
Nama jelas dokter pen1lrlm

·X I

No. Reoister lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : ........................ ... ...
HASIL PEMERl~N BAKTERIOLOGIS TBC

Contoh Uji") Tangal Hasil Dilaporkan Hasil Pemerlksaan Mikroskopis (BTA/lalnnya) ..1

1·9 '

D
++ ♦ ♦♦ ♦

CJ Sewaktu/Pasi c=J c=J c=J c=J

CJ Sewaktu/Pagi
C=:J C=:J C=:J C=:J C=:J
Contoh uji•) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasll Pemerlk.saan Xpert (TCM) ..,

Rif Sen
L] CJ CJ CJ CJ CJ CJ
RJI Ros Rlflndot lnvolld Error No result

D Sewaktu/Pagi

DHsl bib ,d, u~npn (Rif Res b11i puien k>w

r~lc. Etror, lnwlki, No Rcsuh., I\H' lndrt) CJCJCJ CJ CJ CJ CJ
Hasil Pemerluaan LPA Uni 2
Contoh 4jl~)
Tanggal Hasil Oilaporkan HasllUJi
MTI .. , 01
F9, SUD lnvalld

D Sewaktu/Pa1i
I II II I D
Contoh UJI•)
Tanaal Hasll 0ilaporkan Hasll Blakan""I

1.g" .. , KTM

D
3• 2+ 1• NTM

CJ Sewaktu/Pagl
c=J c=J c=J c=J c=J c=J
H11II Paket Standar Ujl Kepekaanu•••i
Contoh Ujl 0 )
Tanaal Hasll 0 ilaporkan H Dosls MfllDosls
H Km Cm Lf• Mfll
Tlngl Tlnul

CJ Sewaktu/Paal

Men1etahul
Tanda tangan pemerlk.sa Dokter PJ pemerlksaan Lab

(........................................../ ( ............................................. )
., Dftll lnUIII deftPn II.ode huruf SftlMII ldffltttH MCUHn/

.., walrtu penpmbllan dahalt.

Hnll pefl'Wf'iba,n Mlktosiopfs, TCM, h n llabn: a.,,1 tanda rumput ~ h11II pel'N'flbNn yanc anual
..., Nn ll LPA Uni l {lnwltd): lkrl tanda IU,nput bll• hull tldak d.ap,r dllnt•rp,-.11.,
I., d•npn fumi.h ITA (mlul"'fl 2 nA. 7 ITA) / kok,nl yang dl11muUn