PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16RK
Indonesi a 2024

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Nama Kader
Bulan
Tahun

Jumlah yang Dirujuk Jumlah Jumlah Penerima TPT

Umur Jenis Kelamin Jumlah Jumlah
No. Nama Kasus Indeks No. Person ldSITB (TBC-03) Nama Kecamatan Nama Fasyankes
Jumlah Kontak Jumlah kontak memenuhi kontak yang kontak yang
Serumah diinvestigasi Total
diperiksa
syarat rujukan sakit TBC <5 th 25 th
<5 th 5 th <5 th 25 th TBC
Dirujuk
3 1: 13 14 15 16 17 18 19
1 6 8 10 11

Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolomn 1-19

1)Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks kasus pada TBC.16K)
3) Tuliskan nomor person id STB (merujuk pada TBC-03 SITB)
4) Tuliskan nama kecamatan (merujuk pada TBC.16K)
5) Tuliskan nama puskes mas (merujuk pada TBC.16K)
6) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
7,8) Tuliskan jumiah kontak pada setiap kelompok umur <5 tahun dan 25 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada T8C.16K)
9,10) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
11)Tuliskan jumlah kontak yang dinvestigasi (merujuk jumlah total pada kolom no.8 pada TBC.16K)
|Otorisasl:
12) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 9-17 pada TBC.16K)
13-15) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.7 pada T8C.16K) Disiapkan oleh Koordinator Kader Diperiksa oleh Staf Program & MEL SSR
16)Tuliskan jumlah kontak yang diperiksa TBC (merujuk pada kolom no.20 pada TBC.16K)
17) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.21 pada TBC.16K)
18,19) Tuliskan jumlah penerima TPT sesuai dengan kelompok umur <S tahun dan 25 tahun (menujuk pada kolom no. 23 &24 pada TBC.16K)
Tanggal: Tanggal: