FORMULIR PENJARINGAN SUSPEK TB PADA KELOMPOK BERESIKO TBC

Nama Petugas Kesehatan : ………………………………………..….

Nama Indeks Kasus : ………………………………………..….

Tanggal : ………………………………………..….
Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil Tanggal
Pemeriksaan Pemberian TPT
Batuk Gejala Lain Faktor Risiko
Diperiks
No. TD Dirujuk
a
Kontak
Nama NIK Umur L/P Alamat Lengkap (RT, RW, Dusun, Desa, No. HP) (mmHg Batuk Berkeringat
Demam Pernah
Serumah lama batuk Sesak malam hari BB bayi/ Lansia Ibu berobat TBC Sakit Tidak
) meriang >1 Malaise DM HIV Perokok < 5 th ≥ 5 th
>2mingg darah napas tanpa Turun balita >60 th Hamil tapi tidak TBC TBC
bulan tuntas
u kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ket: 7) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Berikan tanda (V) apabila ada gejala batuk pada proses hasil skrining (investigasi kontak)
9-26) berikan tanda (V) apabila jawaban ya