TANDA BUKTI KAS

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Baubau

Uang Sebesar : Lima puluh dua ribu delapan ratus rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor Hari TBC Se Dunia Tahun 2021. Sesuai daftar rincian terlampir.

Terbilang : Rp 52,800
Baubau, 22 Maret 2021
Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima,

Drs. Rahmat Tuta, M.Si Evi Fitriani, S.Si Jemmy

NIP. 19651231 199403 1 096 NIP. 19820716 201001 2 023

Barang tersebut sudah diterima dengan cukup Telah dipungut : Telah dibukukan :
dan baik PPn : BK. Tgl. ..................................No. .................
PPh 21 : Kode Rekening : 1.02.02.2.02.11.5.1.02.01.01.0024
PPh 22 : Tahun Anggaran 2021
PPh 23 :
Rp -

Paraf Paraf

(.........................) (.........................) (.........................)

#REF!
 FORMULIR SKRINING TUBERKULOSIS

Identitas Hasil Skrining Memenuhi

Syarat
Gejala Lain Faktor Resiko Rujukan
Tanggal Test
NO
Skrining Berkeringat Pernah Tuberkulin
Nama NIK Umur L/P No HP Alamat Batuk Sesak Malam Hari
Demam
Lansia Ibu Berobat TBC
Napas tanpa
Meriang DM
>60 th Hamil tapi tidak Ya Tidak
>1 Bulan
Kegiatan tuntas
 FORMULIR TUBRKULIN SKIN TEST WBP LAPAS KOTA BAUBAU

NO NAMA NIK KAMAR LOKASI PENYUNTIKAN HASIL PENGUKURAN BB KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

FORMULIR TUBRKULIN SKIN TEST WBP LAPAS KOTA BAUBAU

NO NAMA NIK KAMAR LOKASI PENYUNTIKAN HASIL PENGUKURAN BB KETERANGAN