Formulir Skrining TBC

Tanggal : ..… / ……….…… / 2022

Tempat Pemeriksaan : _____________
DATA PESERTA
Nama :
NIK : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir : Umur : Tahun
Alamat :

SKRINING GEJALA (DIISI OLEH PETUGA S)

GEJALA UTAMA Ya Tidak
Batuk, terutama batuk berdahak ≥ 2 minggu □ □
GEJALA TAMBAHAN
Demam hilang timbul, tidak tinggi (subfebris) □ □
Keringat malam tanpa disertai aktivitas □ □
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun □ □
Adakah keluarga/tetangga dekat yang pernah sakit/pengobatan □ □
Riwayat pengobatan TBC atau masih dalam pengoabatan TBC □ □
TBC ekstraparu antara lain, pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB) □ □
Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa berat disatu sisi dada □ □
Badan lemas □ □
Lainnya (sebutkan),  
Catatan: Dikatakan terduga TBC jika:
1. Usia < 15 tahun : Didapatkan minimal salah satu gejala utama atau gejala tambahan
2. Usia ≥ 15 tahun : Didapatkan gejala utama ditambah salah satu gejala tambahan
TERDUGA TBC

□ YA □ TIDAK
DILAKUKAN PEMERIKSAAN TCM

□ YA □ TIDAK
Alasan tidak dilakukan pemeriksaan :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN TCM

□ Tes Gagal □ MTB Negatif □ Rif Resisten □ Rif Sensitif □ Intermediet

HASIL PENEGAKAN DIAGNOSIS TBC

□ Bukan TBC □ Terkonfirmasi Bakteriologis □ Terdiagnosis Klinis

Pemeriksa, Peserta,

(…………………………..) (…………………………..)
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL SKRINING TBC PUSKESMAS ……………………….

Jenis Hasil Skrining

Jumlah Usia Hasil Pemeriksaan TCM Hasil Penegakan Diagnosis TBC
Sasaran Nama Kelamin Gejala TBC Jumlah
Skrinin
No (Umum / Tempat Bukan Pemeriksaan Tes MTB Positif
g Gejala <15 ≥ 15 Terduga MTB Bukan Terkonfirmasi Terdiagnosis
Khusus) Pelaksanaan L P Terdug TCM gaga Rif Rif
TBC Thn Thn TBC Negatif Indent TBC Bakteriologis Klinis
a TBC l Res/RR Sen/SR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1                                    
2                                    
3                                    
4                                    
5                                    
dst                                    

Catatan :
1. Nama Sasaran Skrining TBC :
- Umum = sasaran skrining TBC dilakukan pada populasi umum.
- Khusus = sasaran skrining TBC dilakukan pada tempat-tempat khusus.
2. Nama Tempat Pelaksanaan :
- Umum = nama puskesmas atau fasyankes yang melakukan skrining TBC pada populasi umum.
- Khusus = nama tempat pelaksanaan skrining TBC di lakukan contohnya Ponpes A, Lapas B, dsb