Nama Fasyankes : RS Umum Citra Husada Nama Dokter Pengirim : dr.khalif nurdin.SP.P
Kode Fasyankes : 1109029
No. Rekam Medis : 117968
Nama Terduga : Sunardi No. Telp. Pasien : 0823 6851 1492
No. Induk Kependudukan : 3202100605890003 No. BPJS : 0002772456794
Jenis Kelamain : V Laki-laki Perempuan Umur : 31 Tahun
Alamat Lengkap : Turue Cut
TURUE CUT Kec. Mane
Kabupaten/Kota : Kab. Pidie Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Aceh V TBC SO TBC RO Anak HIV DM
dr.khalif nurdin.SP.P
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sewaktu / Pagi
Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
210197756121
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
210197756122
Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan
Sewaktu / Pagi
Sewaktu / Pagi
Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ
Sewaktu / Pagi
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(…………………………………………………………) (………………………………………………………………)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif