PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.04

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow up Total
Nama Laboratorium Pemeriksa :
Kabupaten /Kota : TB Sensitif
Provinsi :
Tahun : TB RO

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis ( BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat Dengan Xpert

No.Reg Tanggal Penerimaan Tanda
Lab No Identitas Contoh Uji Contoh Uji (HH/BB) Nama lengkap Pasien No.Induk Kependudukan Umur Jenis Alamat Lengkap Nama Fasilitas Alasan Tgl Hasil Tgl.Hasil Tangan Keterangan
kelamin kesehatan pemeriksaan Tanggal hasil 1 2 3 Pemeriksaan Pemeriksaan Dilaporkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan :
(1) Nomor Reg.Lab (2) No. Identitas Contoh Uji, Tulis (10) Alasan Pemeriksaan Diisi Dengan (12,13,14) Hasil pemeriksaan mikroskopis diisi dengan (16) Hasil pemeriksaan tes cepat Xpert diisi dengan
Tulis Nomor register Lab dengan 4 Digit. Sesuai dengan formulir TB.05 0 untuk Diagnosis Tulisan Neg. Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg. MTB NOT DETECTED
Mulai dengan 0001 pada setiap 2 atau 3 untuk akhir tahap awal Tulisan Jumlah BTA : Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rlf Sen. MTB DETECTED. Rlf. MTB NOT DETECTED
Permulaan tahun dan tulis berurutan 5 Untuk bulan kelima Tulis 1+ : ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Rlf Res. MTB DETECTED Rlf. RESISTANCE DETECTED
Berdasarkan tanggal pemeriksaan 6 atau 8 untuk akhir pengobatan Tulis 2+ : ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP ( periksa min 50 LP) Rlf Indet. MTB DETECTED Rlf. RESISTANCE INDETERMINATED
Tulis 3+ : ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP ( periksa Min 20 LP) INVALID. Invalid
Tulis TD : Tidak Dilakukan ERROR. Error
NO RESULT. No Result