PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

05 PENANGGULANGAN TB NASIONAL
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN FORMULIR P
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC PEMERIKSAAN B
Nama Faskes : PKM BLADO I No Tlp : Nama Faskes :
Nama Dokter Pengirim : dr. Moch Ali Balkhi UMUR : 71 Th Nama Dokter Pengirim :
Nama Terduga/Pasien TBC : MARMIN Tgl Lahir : 10 02 1947 Nama Terduga/Pasien TBC :
NIK : 3325031002470002 NIK :
Nama Ibu Kandung : TB ANAK Nama Ibu Kandung :
Jenis Kelamin : laki- laki V Perempuan TB EKSTRA PARU Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap : WONOBODRO 1/4 KASUS NON DOTS Alamat Lengkap :
KEC.BLADO V KASUS TB PARU
Kabupaten/Kota : BATANG TB HIV Kabupaten/Kota :
Provinsi : JAWA TENGAH TB DM Provinsi :
KAMBUH BTA NEG,RO +

No. Identitas Sediaan (sesuai daftar terduga di TB.06/TB 06 RO) No. Identitas Sediaan (sesuai daftar terduga di TB.06/TB 0
21/P-3325030201/1/161 21/P-3325030201/1/161
Tgl.Pengambilan contoh uji : 8/7/2021 Tgl.Pengambilan contoh uji
Tgl.pengiriman contoh uji : Tgl.pengiriman contoh uji
tanda tangan pengambil contoh uji : tanda tangan pengambil contoh uji
Alasan Pemeriksaan : Alasan Pemeriksaan :
Diagnosa TB V Diagnosis TB RO Diagnosa TB V
Pemantauan kemajuan pengobatan Bulan Ke : Pemantauan kemajuan pengobatan
pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO Bulan Ke : pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO
No.Reg.TB/TB RO Faskes ; No.Reg.TB/TB RO Faskes ;
No.Reg.TB/TB RO Kab/Kota ; No.Reg.TB/TB RO Kab/Kota ;

jenis dan jumlah pemeriksaan Lokasi Anatomi jenis dan jumlah pemeriksaan
BTA X V Paru BTA X
V Tes Cepat GX Ekstra Paru V Tes Cepat GX
Tes Cepat LPA Lokasi : Tes Cepat LPA
Biakan X Biakan X
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 1
Uji Kepekaan Lini 2 V Dahak Uji Kepekaan Lini 2
Lainnya
kriteria sampel kriteria sampel
gagal pengobatan kat 2 gagal pengobatan kat 2
pasien tidak konversi bulan ketiga dengan kat 2 pasien tidak konversi bulan ketiga dengan kat 2
pasien pernah diobati non DOTS termasuk dengan lini 2 pasien pernah diobati non DOTS termasuk dengan lin
pasien gagal pengobatan kat 1 pasien gagal pengobatan kat 1
pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kat 1 pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan
pasien kambuh pasien kambuh
pasien kembali setelah putus berobat lebih dari 2 bulan pasien kembali setelah putus berobat lebih dari 2 bu
pasien dgn gejala TB kontak erat dgn pasien TB MDR pasien dgn gejala TB kontak erat dgn pasien TB MDR
pasien TB-HIV tidak respon pemberian OAT lini 1 pasien TB-HIV tidak respon pemberian OAT lini 1
V penemuan kasus diluar sembilan kriteria terduga MDR V penemuan kasus diluar sembilan kriteria terduga MD
secara visual dahak tampak (berilah tanda v pada kotak) secara visual dahak tampak (berilah tanda v pada kotak)

Nanah Lendir Bercak Darah Air Liur Nanah Lendir

sewaktu/Pagi V V sewaktu/Pagi V
sewaktu/Pagi V V sewaktu/Pagi V
sewaktu/Pagi sewaktu/Pagi

Batang, 07 Agustus 2021

(......................................................)
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC
PKM BLADO I No Tlp :
dr. Moch Ali Balkhi UMUR : 71 Th
MARMIN Tgl Lahir : 10 02 1947
3325031002470002
TB ANAK
laki- laki V Perempuan TB EKSTRA PARU
WONOBODRO 1/4 KASUS NON DOTS
KEC.BLADO V KASUS TB PARU
BATANG TB HIV
JAWA TENGAH TB DM
KAMBUH BTA NEG,RO +

No. Identitas Sediaan (sesuai daftar terduga di TB.06/TB 06 RO)

: 8/7/2021
:
:

Diagnosis TB RO
Bulan Ke :
pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO Bulan Ke :

Lokasi Anatomi
V Paru
Ekstra Paru
Lokasi :

Contoh Uji
V Dahak
Lainnya

pasien tidak konversi bulan ketiga dengan kat 2

pasien pernah diobati non DOTS termasuk dengan lini 2

pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kat 1

pasien kembali setelah putus berobat lebih dari 2 bulan

pasien dgn gejala TB kontak erat dgn pasien TB MDR
pasien TB-HIV tidak respon pemberian OAT lini 1
penemuan kasus diluar sembilan kriteria terduga MDR
secara visual dahak tampak (berilah tanda v pada kotak)

Nanah Lendir Bercak Darah Air Liur

V V
V V

Batang, 07 Agustus 2021

(......................................................)