FORMULIR PERSETUJUAN TEST HIV FO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di b
Nama : Nama
Tempat/Tgl Lahir : Tempat/Tgl Lahir
telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal-hal sebagai berikkut : telah menerima informasi dan
a. Informasi dasar HIV dan AIDS a. Informasi dasar HIV dan
b. Kegunaan dari Test HIV b. Kegunaan dari Test HIV
c. Keuntungan dan Resiko setelah mengetahui Test HIV c. Keuntungan dan Resiko s
d. Pencegahandan Peningkatan kualitas hidup dengan HIV d. Pencegahandan Peningk
Saya secara sukarela menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan (tes) HIV dengan Saya secara sukarela menyetuju
ketentuan bahwa hasil test akan tetap rahasia. ketentuan bahwa hasil test aka
Saya bersedia mendiskusikan kembali hasil test HIV dan cara-cara untuk memperbaiki Saya bersedia mendiskusikan k
dan meningkatkan kualitas hidup dengan HIV/AIDS. dan meningkatkan kualitas hidu

Batang, …........................
Konselor Klien Konselor

(…......................................) (…...................................) (…......................................)

 FORMULIR PERSETUJUAN TEST HIV

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

:
Tempat/Tgl Lahir :
telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal-hal sebagai berikkut :
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari Test HIV
c. Keuntungan dan Resiko setelah mengetahui Test HIV
d. Pencegahandan Peningkatan kualitas hidup dengan HIV
Saya secara sukarela menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan (tes) HIV dengan
ketentuan bahwa hasil test akan tetap rahasia.
Saya bersedia mendiskusikan kembali hasil test HIV dan cara-cara untuk memperbaiki
dan meningkatkan kualitas hidup dengan HIV/AIDS.

Batang, …........................
Klien

(…......................................) (…...................................)