Kupang, …………………..

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Kota Kupang
Lampiran : di –
Perihal : Tempat

Dengan Hormat,
Untuk menunjang Program Pelayanan Penyakit menular, maka dengan ini kami mengajukan
permintaan BMHP dengan rincian sebagai berikut:
NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK DIMINTA KET
1
2
3

Demikian permintaan kami, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan

Direktur RSUP dr. Ben Mboi KEPALA IFRS RSUP dr. Ben Mboi

dr…………………. (NAMA)
Pangkat : NIP :
NIP :
 INFORMED CONSENT
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti tentang HIV dan AIDS,
memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari
diketahuinya status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka
saya :
Bersedia / Tida bersedia diperiksa HIV
*

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka kepada saya dan untuk tim perawatan dan
pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian
mendiskusikan Kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup
terkait HIV dan AIDS.
Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda tangan / cap jempol Tanda tangan

(……………………………) (……………………………)
Nama Pasien Petugas/konselor HIV

(*) Coret yang tidak perlu