INFORMED CONSENT

TEST HIV

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..
Nik : …………………………………………..
Tempat tanggal lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No hp : …………………………………………..

Saya telah mengerti tentang HIV/AIDS, memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala
akibat yang mungkin timbul dari diketahuinya status HIV saya, serta telah diberikan
konseling dengan baik, maka saya :

BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA DIPERIKSA HIV (*dilingkar salah satunya)

Dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan tim
perawatan dan pengobatan. Saya menyutui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan
kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara untuk meningkatkan kualitas hidup
terkait HIV/AIDS.
Perlu diketahui bahwa pengobatan HIV/AIDS bersifat gratis dari pemerintah, maka
pelayanan kesehatan akan melaporkan data ke Dinas Kesehatan untuk pemantauan dan
pemberian ARV.

Manado, ……………………..

Yang Memberi Pernyataan Petugas PDP

(………………………………) (………………………………)