FORMULIR 2

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV dan AIDS, memahami

prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari diketahuinya status

HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik, maka saya :

* Bersedia / tidak bersedia diperiksa HIV

Saya menyetujui menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes akan

tetap menjadi rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim perawatan dan

pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian

mendiskusikan kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait

HIV dan AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan/Cap Jempol TandaTangan

Klien Nama Petugas / Konselor HIV