FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN DARAH UNTUK STATUS HIV

( INFORMED CONSENT )

Sebelum menanda tangani formulir ijin ini, perlu diketahui bahwa :

- Anda mempunyai hak untuk berperan serta dalam tes/pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan
- Anda mempunyai hak menarik ijin dari tes/pemeriksaan, kapanpun sebelum pemeriksaan
tersebut dilaksanakan

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini :

A. Keberadaan, kegunaan dan tujuan dari tes/pemeriksaan Anti HIV  

B . Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes/pemeriksaan Antri HIV
C . Keuntungan serta resiko dari tes/pemeriksaan Anti HIV dan darimengetahui hasil tes/pemeriksaan
Anti HIV
D. Pemahaman dari positif, negatif, negatif palsu, positif palsu, dan hasil meragukan, serta dampak
dari masa jendela.
E. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan oleh HIV

Dengan ini, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

Dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes/pemeriksaan Anti HIV dengan ketentuan bahwa hasil
tes tersebut akan tetap dirahasiakan dan terbuka hanya kepada saya seorang.
Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes/pemeriksaan
untuk mendiskusikan hasil-hasil tes/pemeriksaan anti HIV saya dengan cara-cara mengurangi resiko
terkena HIV atau menyebarluaskan kepada orang lain untuk masa yang akan datang.
Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya di RSU Pelita Anugerah ini tidak akan mempengaruhi
keputusan saya secara negatif terhadap tes atau tidak menjalani tes atau hasil tes Anti HIV saya.

Saya, dengan ini mengijinkan untuk dilaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV 

__________________ __________________ ___________ 

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Dokter Tanggal

Untuk anak di bawah umur Saya ..................... ( orang tua/wali/pengasuh/teman/saudara terdekat*) ,

memberikan ijin untuk melaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV ( *coret yang tidak perlu )