FORMULIR LAPORAN BULANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT

NAMA BDRS :RS.PELITA ANUGERAH

ALAMAT :JL. RAYA BANDUNGREJO KM.11,5(SMG-PURWODADI)MRANGGEN
BULAN :MEI 2019

A . PERMINTAAN DARAH KE UDD

WHOLE BLOOD PACKED RED CELL FRESH FROZEN PLASMA JENIS KOMPONEN LAINNYA
NO TANGGAL
A B O AB A B O AB A B O AB A B O AB
1 5/21/2019 4
2 5/26/2019 2 1
3 5/30/2019 4
4 5/31/2019 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 2 13
TOTAL 15

Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
 FORMULIR LAPORAN BULANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT

NAMA BDRS :RS.PELITA ANUGERAH

ALAMAT :JL.RAYA BANDUNG REJO KM.11,5(SMG-PURWODADI)MRANGGEN
BULAN :MEI 2019

B . PEMBERIAN DARAH OLEH UDD

WHOLE BLOOD PACKED RED CELL FRESH FROZEN PLASMA JENIS KOMPONEN LAINNYA
NO TANGGAL
A B O AB A B O AB A B O AB A B O AB
1 5/7/2019 10 14
2 5/10/2019 4 10 10
3 5/17/2019 3 4 7
4 5/21/2019 10 5
5 5/23/2019 5
6 5/27/2019 4 10 5 2
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 11 44 41 2 5
TOTAL 103

Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
C. LAPORAN PEMAKAIAN KOMPONEN DARAH

BAGIAN PENYAKIT DALAM BAGIAN KEBIDANAN BAGIAN BEDAH BAGIAN ANAK JUMLAH TOTAL
JUMLAH YANG DIBERIKAN JUMLAH YANG DIBERIKAN YANG DIBERIKAN JUMLAH YANG DIBERIKAN JUMLAH YANG DIBERIKAN
NO JENIS KOMPONEN JUMLAH
TOTAL YANG TOTAL YANG TOTAL YANG A TOTAL YANG TOTAL YANG
DIBERIKAN A B O AB DIBERIKAN A B O AB B O AB DIBERIKAN A B O AB DIBERIKAN A B O AB
DIBERIKAN
Kantong
1 WB
Jml OS
Kantong
2 PRC
Jml OS
Kantong
3 FFP
Jml OS
Kantong
4 AHF
Jml OS
Kantong
5 TC
Jml OS
Kantong
6 WE
Jml OS
Kantong
7 BC
Jml OS
Kantong
8 PRC REF
Jml OS
JUMLAH

KETERANGAN
WB ; Whole Blood LP ; Liquid Plasma
PRC : Packed Red Cell WE : Washed Erythrocyte
FFP ; Fresh Frozen Plasma BC : Buffy Coat
TC :Thrombocyte Concentrate PRC REF : PRC Referal
AHF : Anti Hemophilic Concentrate Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
D. PELAYANAN DARAH DI RUMAH SAKIT

NO KEGIATAN PELAYANAN YA / TIDAK JUMLAH

1 Komite/ Panitia Transfusi Darah RS
2 Distribusi darah dengan sistem tertutup (tidak melibatkan keluarga pasien)
3 Distribusi darah dengan mekanisme rantai dingin
4 Dokter yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
5 Perawat yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
6 Informed concent untuk pelaksanaan transfusi darah
7 Lembar monitor transfusi darah
8 Jumlah pasien yang ditransfusi
9 Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi
10 Jenis reaksi transfusi yang dialami pasien ( tuliskan dibawah ini jenis-jenisnnya )
A.
B
C

Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
 FORMULIR LAPORAN BULANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT

NAMA BDRS :
ALAMAT :
BULAN :

A . PERMINTAAN DARAH KE UDD

WHOLE BLOOD PACKED RED CELL FRESH FROZEN PLASMA JENIS KOMPONEN LAINNYA
NO TANGGAL
A B O AB A B O AB A B O AB A B O AB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
TOTAL

Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
C. LAPORAN PEMAKAIAN KOMPONEN DARAH

BAGIAN PENYAKIT DALAM BAGIAN KEBIDANAN

NO JENIS KOMPONEN TOTAL YANG DIBERIKAN TOTAL YANG DIBERIKAN
YANG YANG
DIBERIKA A B O AB DIBERIKA A
Kantong
1 WB
Jml OS
Kantong
2 PRC
Jml OS
Kantong
3 FFP
Jml OS
Kantong
4 AHF
Jml OS
Kantong
5 TC
Jml OS
Kantong
6 WE
Jml OS
Kantong
7 BC
Jml OS
Kantong
8 PRC REF
Jml OS
JUMLAH

KETERANGAN
WB ; Whole Blood LP
PRC : Packed Red Cell WE
FFP ; Fresh Frozen Plasma BC
TC :Thrombocyte Concentrate PRC REF
AHF : Anti Hemophilic Concentrate
BAGIAN KEBIDANAN BAGIAN BEDAH BAGIAN ANAK
YANG TOTAL
YANG DIBERIKAN DIBERIKA YANG DIBERIKAN YANG DIBERIKAN
YANG
B O AB N A B O AB DIBERIKA A

; Liquid Plasma
: Washed Erythrocyte
: Buffy Coat
: PRC Referal
Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
BAGIAN ANAK JUMLAH TOTAL
YANG DIBERIKAN TOTAL YANG DIBERIKAN
YANG
B O AB DIBERIKA A B O AB
D. PELAYANAN DARAH DI RUMAH SAKIT

NO KEGIATAN PELAYANAN
1 Komite/ Panitia Transfusi Darah RS
2 Distribusi darah dengan sistem tertutup (tidak melibatkan keluarga pasien)
3 Distribusi darah dengan mekanisme rantai dingin
4 Dokter yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
5 Perawat yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
6 Informed concent untuk pelaksanaan transfusi darah
7 Lembar monitor transfusi darah
8 Jumlah pasien yang ditransfusi
9 Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi
10 Jenis reaksi transfusi yang dialami pasien ( tuliskan dibawah ini jenis-jenisnnya )
A.
B
C
 YA / TIDAK JUMLAH

Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
 FORMULIR LAPORAN BULANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT

NAMA BDRS :RS.PELITA ANUGERAH

ALAMAT :JL. RAYA BANDUNGREJO KM.11,5(SMG-PURWODADI)MRANGGEN
BULAN :MEI 2019

A . PERMINTAAN DARAH KE UDD

WHOLE BLOOD PACKED RED CELL FRESH FROZEN PLASMA JENIS KOMPONEN LAINNYA
NO TANGGAL
A B O AB A B O AB A B O AB A B O AB
1 5/21/2019 4
2 5/26/2019 2 1
3 5/30/2019 4
4 5/31/2019 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 2 13
TOTAL 15

Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................
 FORMULIR LAPORAN BULANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT

NAMA BDRS :RS.PELITA ANUGERAH

ALAMAT :JL.RAYA BANDUNG REJO KM.11,5(SMG-PURWODADI)MRANGGEN
BULAN :MEI 2019

B . PEMBERIAN DARAH OLEH UDD

WHOLE BLOOD PACKED RED CELL FRESH FROZEN PLASMA JENIS KOMPONEN LAINNYA
NO TANGGAL
A B O AB A B O AB A B O AB A B O AB
1 5/7/2019 10 14
2 5/10/2019 4 10 10
3 5/17/2019 3 4 7
4 5/21/2019 10 5
5 5/23/2019 5
6 5/27/2019 4 10 5 2
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 11 44 41 2 5
TOTAL 103

Demak,.............................................
Mengetahui
Kepala BDRS RS Pelita Anugerah

.............................................