LOGO
KOP PUSKESMAS PUSKESMAS
PEMDA
NO. RM
FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS
RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Pribadi DM Stroke Katarak
Hipertensi Penyakit jantung koroner
Kolesterol Tinngi Perdarahan
Penyakit Ginjal Penyakit Hati/ Liver
Asam Urat Tinggi Lain-lain.......................................................
KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Sosial Merokok Minum alkohol
Lain-lain.......................................................
b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia, dll)
Ya, Sebutkan .........................................................................................
Tidak