Planning

Summary of Database Clue & Cue Problem List Initial Diagnosis

Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas Pasien  Laki-laki 57 tahun 1. Gagal jantung 1.1 Gagal Jantung - Ekokardiografi - MRS - Keluhan pasien  Memberikan
Laki-laki 57 tahun  Dyspnea on effort (Heart Failure) Kiri Akut (Acute Left - Analisis gas darah - Infus RL < 1,5 - TTV edukasi kepada
Anamnesis  Fatigue Heart Failure) (BGA) L/hari - EKG pasien tentang
Keluhan Utama  Hipertensi derajat 1.2 Gagal Jantung - Natriuretic Peptide - Diuretic : - Rontgen Thorax kemungkinan
Sesak nafas III Kanan Akut (Acute (BNP dan NT-Pro Furosemide 80 – 200 - Efek Samping Obat penyakit yang
RPS  Riwayat HT Right Heart Failure) BNP) mg IV, 2 dd 1 dialami oleh
Sesak nafas 3 minggu  Takikardi - Beta Blocker: pasien (diagnosis,
yll, disertai batuk,  Takipnea Bisoprolol 1,25 mg, 1 etiologi,
terkadang disertai  Kardiomegali dd 1 prognosis)
darah.  Perkusi hemithorax - Konsul Sp.JP  Memberikan
dextra redup edukasi kepada
Sesak memberat  AV Block Derajat I pasien mengenai
ketika aktivitas dan  Ictus cordis (+) tujuan tindakan
membaik ketika dan terapi yang
istirahat atau tidur akan diberikan
miring ke kanan.  Memberikan
edukasi kepada
BB turun, nafsu makan pasien untuk
berkurang, mual membatasi
muntah hampir setiap konsumsi glukosa
hari.  Laki-laki 57 tahun
 Hemoptoe 2. Edem Paru Akut 2.1 Acute Lung - Pulse Oximetry - MRS - Keluhan pasien
RPD  KU: Tampak sakit (Acute Lung Oedema et causa - Analisis gas darah - Infus RL < 1,5 - TTV
 Riwayat HT (+) tidak  Dispnoe
Oedema) Acute Heart Failure (BGA) L/hari - Pulse Oximetry
pernah berobat. - Ekokardiografi - Oksigen: Mask, 8 - EKG
 Takipnoe
- Pulmonary Artery L/menit - Rontgen Thorax
 Takikardia
RPK: - Catheter (PAC) - Diuretic: - Efek Samping Obat
 Hipertensi derajat
RPSos: - Furosemide 80 – 200
III
mg IV, 2 dd 1.
 Suara nafas 1/3
Pemeriksaan Fisik - Konsul Sp.JP
bawah hemithorax
 KU: Tampak sakit
dextra hilang
berat.
 Fremisment (-)
 GCS: 456
 Batas kanan
 TTV:
jantung sulit
Tensi: 180/100
dievaluasi
mmHg
HR 132x/menit
RR 37x/menit
T ax 36,3ºC
 Laki-laki 57 tahun
  Hiperglikemia 3. Diabetes Melitus 3. Susp. DM Tipe II - HbA1C - MRS - Keluhan pasien
 Head to Toe:  Nafsu makan - Infus RL < 1,5 - TTV
- Kepala: konjunctiva berkurang L/hari - GDS
anemis (+), jaundice (-)  BB menurun - Oksigen: Mask, 8 - ESO
L/menit
- Leher: JVP R + 3 - Farmakologis:
cmH2O (posisi 45º), Long Acting Insulin:
perbesaran getah Insuline Glargine, 1
bening (-) dd 1
- Non Farmakologis:
- Thorax: Diet rendah glukosa
Inspeksi: Asimetris,
ictus cordis tampak (+).
Palpasi: pulsasi  Laki-laki 57 tahun
epigastrium (-),  Uremia 4. Nefropati 4. Susp. Nefropati - Urinalisis - MRS - Keluhan pasien
fremisment (-).  Hiperkreatinemia Diabetikum et causa - Glomerular - Infus RL < 1,5 - TTV
Perkusi: hemithorax DM Tipe II Kronik Filtration Rate (GFR) L/hari - GDS
dextra redup, Batas - Oksigen: Mask, 8 - ESO
kanan jantung sulit L/menit
dievaluasi, batas kiri - Long Acting Insulin:
jantung ICS VI 4 cm Insuline Glargine, 1
lateral Mid Clavicular dd 1
Line sinistra, pinggang - Konsul Sp.PD
jantung (+), bising
jantung (-).
Auskultasi: ronchi (-),
suara nafas vesikuler
di perifer paru
hemithorax sinistra,  Laki-laki 57 tahun
suara nafas  Haemoptoe - Transfusi darah - Keluhan pasien
menghilang 1/3 bawah  Hb 6,8 gr% 5. Anemia 5. Susp. Severe - Hb Serial (PRC) - TTV
hemithorax dextra.  Konjunctiva anemia et causa - Serum Fe - Pemberian - Hb serial
anemis Nefropati - Eritropoietin Eritropoeitin - ESO
- Abdomen: Defans Diabetikum - Cross match test
muskuler (-), Hepar
tidak teraba, Lien tidak
teraba, Ballotment (-),
Shifting dullness (-),
Bising usus normal.

- Ekstremitas: Edema
(-)
Pemeriksaan
Penunjang
 DL:
- Hemoglobin: 6,8 gr%
- Leukosit: 6000 mm3
- Trombosit: 289.000
mm3
- LED: 80 mm/jam
 GDA: 220 mg/dL
 Ureum: 107 mg/dL
 Kreatinin: 5,2 mg/dl
 EKG: