POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. M
Pekerjaan : Pedagang keliling
Usia : 47 th
Alamat : medokan ayu

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
Keluhan Utama : sesak 1. Wanita, 47 - -
MRS  Menjelaskan
RPS: tahun 1. Dispnea 1. SIRS -
Head up 300  Keluhan kepada
 Pasien datang ke rumah 2. Dispnea RR : 30x disertai -
O2 simple pasien pasien dan
sakit dengan keluhan 3. Nausea 2. SpO2: 92% alkalosis mask 8lpm  TTV keluarga
sesak. Sesak tiba tiba vomiting 3. Febris 38.2 respiratori -
Tatalaksana  Serum tentang
setelah muntah dan 4. Febris hari 4. HR : 98x k awal : elektroli penyakit
demam. Saat sesak ke-1 5. Leukositosis terkompen -
Grojok RL % t yang dialami
langsung dilarikan 5. Athralgia BGA : sasi 1000cc  Urine pasien
kerumah sakit. Batuk – 6. Post krs 2 6. PH : 7.58 sebagian dalam 60 output  Menjelaskan
pilek -, nyeri tenggorok hari 7. pCO2 : 11 menit ev. 30-  GDP kepada
– tenggorokan gatal – 7. Abdominal 8. HCO3- : 60 menit. G2PP pasien dan
nyeri dada – dada terasa pain + 10.6 -
Metamizole  DL keluarga
berat dan seperti (epigastric, 3x500 mg iv tentang terapi
 Albumin
kehabisan nafas dan inguinal & -
kateterisasi yang akan
 Bun
ngos ngosan. Dahak – lumbal t maintenance : diberikan
sinistra) infus RL 7 tpm  kreatinin
sesak dirasakan saat  Menjelaskan
pasien beristiarahat 8. Riw.  Efeksam
kepada
dirumah dan sedang Gastritis ping
pasien dan
rebahan. Sesak disertai 9. Perut Sebah obat
keluarga agar
rasa deg deg an. 10. Poli dipsi senantiasa
 Panas dirasakan sejak 11. Poli uri menjaga
pagi, mengigil, ruam – 12. Poli fagi kebersihan
kejang – batuk – pilek – 13. Riw. DM 6 diri dan
mual + muntah + diare – th tidak lingkungan
konstipasi – badan terkontrol  Menjelasakan
kuning -. Riw bepergian 14. Riw. 2. Pielonefrit -
Urinalisi kepada
-, nyeri saat BAK -, riw. Urolithiasis 9. Febris is s -
Ciprofloxaci pasien dan
Trauma – luka- riw. 13 th 10. Abdomi Dd : -
USG n 2x400mg keluarga agar
 Minum obat post krs 2 15. RPK ; HT+ nal pain - Urolithia abdome I.V 3 hari mengonsumsi
hari yang lalu. Pasien DM+ asam (inguina sis n makanana
mrs karena mual muntah urat + l - AKI -
Kultur yang sehat,
dan sesak tidak di sertai 16. SpO2: 92% +lumbal urine banyak
demam. Pasien mrs 3 17. Flank pain + sinistra) -
Uric minum air
hari. Dan pulang di 18. Leukositosis 11. Flank acid putih dan
berikan obat untuk 19. GDA Stik : pain + menghindari
muntah, untuk lambung 197 mg/dl 12. Bun + makan
dan untuk diabetes., 20. BUN : 34 Creatini makanan
pasca krs pasien minum mg/dl ne sembarangan
obat lambung 3x1, 21. Cr : 1,6 mening terutama
antibiotik 3x1 dan obat mg/dl kat yang memicu
diabet 2x1semua dalam 22. Albumin : 13. Riw. meningkatny
bentuk tablet. Nyeri 2.5 g/dl Urolithi a asam
epigastric + nyeri 23. PH : 7.58 asis lambung
tenggorokan – nyeri 24. pCO2 : 11 14. Leukosi  Menganti life
telan – pendengaran 25. HCO3- : tosis style banyak
menurun – saat minum 10.6 berolahraga
obat tidak dirasakan dan
gatal ataupun sesak. menghindari
Nyeri sendi + nyeri makanan yg
kepala – nyeri pada -
Diet, berlemak
sekitar mata – (mengurangi tinggi
 Mual muntah dirasakan 15. Dyspep 3. Gastriti makanan glukosa dan
setelah demam sumer sia s pedas, bersifat asam,
sumer, muntah 2 kali 16. vomitti bersantan, bersoda, dan
sebanyak +/- 250 cc ng bersoda, pedas
darah – hitam – berisi 17. Epigastr mengandung  Mempertahan
makanan tidak ada ic pain asam yang kan glukosa
cairan asam/pahit. Riw. 18. Riw. tinggi, dalam darah
Gastritis +, dada terasa Gastriti mengandung  Menjelaskan
panas – nyeri - , perut s gas, dan untuk
sebah + sering sendawa 19. berlemak, kepatuhan
+ kafein) dalam
 Bab warna coklat
-
Omeprazole penggunaan
kekuningan frekuensi 1x 40 mg iv obat
bab 1xsehari konsistensi
-
Metoklopera  Edukasi
 padat lunak. Darah – mid 3x 5mg pasien untuk
kehitaman seperti petis – IV tetap
nyeri - semangat dan
 Bak, nyeri -, warna berfikir
jernih frekuensi 6-7 x positif dan
sehari jumlah banyak. menghindari
Darah – seperti teh – stress
batu – kadang dikit dikit 
ingin ke toilet untuk
BAK
 Perdarahan – gusi
berdarah – 20. Poli
fagi, -
Diet DM
poli 4. DM -
HbA1c (25-30
dipsi, tipe 2 -
GDP kal/kgBB/har
poli uri. -
G2PP i) 1500-1800
RPD: 21. GDA kal/hari
 Riw. DM 6 th yang lalu. 197 -
Insulin
Tidak minum obat rutin. mg/dl premixed 30
Sering merasa lapar, 22. Riw. aspart /70
haus dan ingin kencing+ DM protamin
obat yang diminum aspart 2x10
tablet 2x1 kaki terasa IU SC
kebas -
 Riw. Penyakit batu
ginjal sudah 13 th.
Sampai sekarang.
Biasanya nyeri pada
pinggang dan perut serta
saat bak dan keluar batu
batu kecil. Terakhir
-
Diet tinggi
dirasakan 3 bulan yang 5. Hipoal protein
lalu. 23. Albumi bumine - 45gr/hari
 Riw. Asam urat (?) n : 2.5 mia -
Albumin 5%
sering nyeri sendi pada 200 cc iv.
kaki, kadang teras panas
dan kaku sampai tidak
 bisa berjalan, Minum
asam mefenamat
membaik.
 HT (-)Asma (-)Alergi (-)
TB (-)
6. Bronch
RPK: 24. Thorax itis -
 HT Ayah (+) asam urat bronkiti akut -
(+), IBU DM (+), Asma s
(-) TB (-) keluhan
serupa (-)

RP Sosial:
 Pasien tinggal
dilingkungan kampung
yang padat penduduk.
 Rumah pasien rutin
dibersihkan, dan
terdapat kamar mandi
yang juga rutin
dibersihkan.
 Dilingkungan keluarga
maupun tetangga pasien
tidak ada yang
mengalami keluhan
serupa dengan pasien
 Pasien dan keluarga
minum air isi ulang.
 Ventilasi udara di rumah
dengan jendela selalu
terbuka di siang hari dan
ada ventilasi di atas
jendela yang selalu
terbuka. Ukuran rumah
pasien 4x6 m
 Rumah pasien tidak
berada di pinggir kali,
 pembuangan sampah
rumah tangga berada di
depan rumah dan setiap
hari selalu di buang ke
tempat pembuangan
sampah akhir.
 Rumah tidak terendam
banjir.
 Pasien sehari hari
bekerja sebagai
pedagang sayur keliling.
 Mengganti celana dalam
sehari 2x
 Pasien minum sehari
sebanyak +/- 2 lt
 Sering makan makanan
pedas, berlemak, jeroan.
dan minum esteh manis.

Pemeriksaan fisik :
 Kesadaran:
composmentis
 KU tampak sakit sedang
 GCS 456
 TD : 130/81 mmHg
 N: 98 x/menit regular,
 T : 38,2oC
 RR : 30x/ menit
 Saturasi O2 92%
 Tb 158
 Bb 60
K/L
 A/I/C/D : -/-/-/+
 Kepala ( wajah) :
Bentuk normal, tidak
 ada jejas trauma
 Mata cowong (-), tidak
tampak kering, vascular
injection -
 Hidung : dbn, tidak ada
discharge, nafas cuping
hidung (+)
 Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
 Mulut: bibir kering (-)
dan mukosa merah,
faring hiperemi (-),
sariawan (-), gusi
berdarah (-) tifoid
tounge (-)
 Leher : pembesaran
KGB (-) deviasi trakea
(-) kaku kuduk (-)
 Thoraks:
o inspeksi  :
Normochest,
jejas (-), tanda
inflamasi (-),
benjolan (-),
retraksi (-)
o palpasi 
fremitus kanan
dan kiri simetris
 Perkusi  Sonor
seluruh lapang paru
 Auskultasi 
vesikuler, ronki -/-
,wheezing -/-
 Cor :
 Inspeksi Iktus cordis
tidak tampak 
 Palpasi Thrill tidak
teraba
 Perkusi Batas jantung
normal
 AuskultasiS1- S2
tunggal reguler, murmur
(-), gallop (-)
 Abdomen :
o Inspeksi  flat,
jejas (-), benjolan
(-), tanda
inflamasi (-),
gerakan
peristaltik (-)
o Auskultasi  bu
N
o Perkusi 
timpani, liver
span normal
o Palpasi 
Hepar, lien,
ginjal, massa tak
teraba, nyeri
tekan regio
epigastric,inguin
al sinistra lumbal
sinistra (+)
murphy sign
(-),epigastric, mc
burney sign (-)
o nyeri ketok
ginjal (+)
o Ekstremitas:
Akral hangat,
kering, edema –
tofus -kemerahan
CRT<2dtk, kulit
 kering (-), turgor
kulit normal,
tidak ditemukan
adanya edema
o Nyeri
gastrocnemius -
o Rumple leed (-)
o Meningeal sign -

Pemeriksaan Penunjang

HB : 11,5 g/dl
Leukosit : 13.580/mm3
HCT: 31,3%
Trombosit: 155.000/mm3
GDA Stik : 197 mg/dl
BUN : 34 mg/dl
Cr : 1,6 mg/dl
SGOT: 15 u/l
SGPT: 11 u/l
Albumin : 2.5 g/dl
Kalium : 4.1 mmol/L
Natrium : 133 mmol/L
Clorida : 103 mmol/L

BGA :
Measured : 37.0
PH : 7.59
pCO2 : 11
pO2 : 152
temp-corrected : 37.6
PH : 7.58 alkalosis
pCO2 : 11
pO2 : 156
HCO3- : 10.6
HCO3std : 19.6
TCO2 : 10.9
BEecf : -11.1
BE(B) : -7.7
SO2c : 100%
paO2/paO2 : 0.43
p/f ratio : 287
temp : 37.6
%FiO2: 53.0 %

Swab antigen : -
Thorax : bronchitis
Follow up

Hari S O A P
2 Sesak berkurang mual + muntah – diare – sesak –  KU cukup -
Secondary inf. Ec -
O2 nasal 4lpm
batuk – pilek – dahak  GCS 456 pielonefritis -
Pz 20 tpm
 TD : 112/69 mmHg
-
Gastritis -
Ceftriaxone iv 2x500
Nyeri abdomen + inguinal sinistra lumbal sinistra,  N: 68 x/menit
-
DM tipe 2 tak -
Ondansetron 3x8
epigastric (berkurang) regular, terkontrol -
Metamizole 3x500 mg iv
 T : 36,5oC
-
Hipoalbumin -
Omeprazole 2x 40 mg iv
Makan +  RR : 22x/ menit
-
Bronchitis -
Insulin premixed 30
aspart /70 protamin aspart
 Saturasi O2 97%
BAB 1 x 2x10 IU SC
 Kepala leher : -
DIET DM, tinggi protein
Urine output : 1300 A/I/C/D : -/-/-/-
DBN
 Thorax DBN
 Auskultasi 
vesikuler, ronki -/-
,wheezing -/-
 S1- S2 tunggal
reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen : i/A dbn

Palpasi : Nyeri tekan

abdomen + ketok CVA +
Perkusi : DBN
Ekstremitas : edema – crt <2
kesemutan / rasa tebal –
nyeri –

hbA1c : 10.7

BSN puasa : 95
3 Sesak – mual + muntah – nyeri abdomen – makan +  KU baik -
Secondary inf. -
Pz 20 tpm
bab 1x  GCS 456
-
pielonefritis -
Ceftriaxone iv 2x500
 TD : 119/70 mmHg
-
Gastritis -
Ondansetron 3x8
BAK : 5-6x banyak nyeri – jernih kekuningan batu –  N: 73 x/menit
-
DM tipe 2 tak -
Metamizole 3x500 mg iv
darah - regular, terkontrol -
Omeprazole 2x 40 mg iv
 T : 36,0oC
-
Hipoalbumin -
Insulin premixed 30
 RR : 18x/ menit
-
Bronchitis aspart /70 protamin aspart
2x10 IU SC
 Saturasi O2 99% -
Diet b1
 Kepala leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
DBN
 Thorax DBN
 Auskultasi 
vesikuler, ronki -/-
,wheezing -/-
 S1- S2 tunggal
reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen : i/A dbn

Palpasi : Nyeri tekan

abdomen + ketok CVA -
Perkusi : DBN
Ekstremitas : edema – crt <2
kesemutan / rasa tebal –
nyeri –

4 Sesak – mual - muntah – nyeri abdomen – makan +  KU cukup -

DM tipe 2
 GCS 456
-
Bronchitis akut -
Diet b1
 bab 2x  TD : 111/68 mmHg -
Hipoalbumin -
Pz 20 tpm
 N: 82 x/menit
-
Gastritis -
Ceftriaxone iv 2x500
Tidak ada keluhan regular,
-
Insulin premixed 30
 T : 36,2oC aspart /70 protamin aspart
BAK : 4x banyak nyeri – jernih kekuningan batu – 2x10 IU SC
 RR : 18x/ menit
darah -  Saturasi O2 99%
-
omeprazole 2x40 mg iv
 Kepala leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
DBN
 Thorax DBN
 Auskultasi 
vesikuler, ronki -/-
,wheezing -/-
 S1- S2 tunggal
reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen : i/A dbn

Palpasi : Nyeri tekan

abdomen - ketok CVA -
Perkusi : DBN
Ekstremitas : edema – crt <2
kesemutan / rasa tebal –
nyeri –

HB : 11,2 g/dl
Leukosit : 12.300/mm3
HCT: 31,3%
Trombosit: 204.000/mm3
Bsn puasa : 97
Albumin : 2.8

5 Tidak ada keluhan, tidur cukup, mual muntah – sesak  compos mentis -
DM tipe 2
– nyeri perut –  GCS 456
-
Bronchitis akut -
Diet b1
 TD : 121/71 mmHg
-
Hipoalbumin -
Pz 14 tpm
-
Ceftriaxone iv 2x500
Minum banyak 1 botol besar
Belum BAB, BAK 2x
 N: 86 x/menit -
Insulin premixed 30
regular, aspart /70 protamin aspart
 T : 36,3oC 2x10 IU SC
 RR : 18x/ menit
-
omeprazole 2x40 mg iv
 Saturasi O2 99%
-
rencana krs
 Kepala leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
DBN
 Thorax DBN
 Auskultasi 
vesikuler, ronki -/-
,wheezing -/-
 S1- S2 tunggal
reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen : i/A dbn

Palpasi : Nyeri tekan

abdomen - ketok CVA -
Perkusi : DBN
Ekstremitas : edema – crt <2