Muhammida Fahriana Syahhaq – J31 RS Bhayangkara Kediri

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kediri
Usia : 60 Tahun Pekerjaan : Swasta

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. P, 60 th - Abdominal 1. Sirosis SBP ec Sirosis  DL Non- - TTV - Menjelaskan
pain hepatis hepatis  USG Farmakologis : - Keluhan pasien kepada pasien
Keluhan Utama: - Ascites 2. Peritonitis abdomen  MRS - Urine Output dan keluarga
Nyeri perut - Febris  SGOT  Inf. PZ 7 tpm mengenai
- Nafsu makan SGPT penyakit,
RPS: menurun  Serum Farmakologi : perjalanan
Pasien mengatakan nyeri - Riwayat Albumin penyakit,
perut sejak 1 minggu, nyeri Hepatitis B  Furosemide penyebab ,
terutama dirasakan saat - Riwayat tato 1cc/jam iv terapi dan
istirahat, perut juga dan alkohol  Curcuma 3x1 prognosis
dirasakan semakin - Ikterik tab
membesar sejak 1 bulan yll, - Frog shape - Menjelaskna
BAB terakhir 2 hari SMRS, - Nyeri tekan 9 kepada pasien
kentut bisa, nafsu makan regio (defans planning
menurun, disertai mual tapi muscular) terapi/tindaka
tidak muntah. BAK sedikit, - Shifting n yang akan
berwarna kuning tidak dullness dilakukan
keruh, selain itu demam - Eritema
dirasakan sejak 1 minggu palmaris - Menjelaskan
ini, naik turun, terutama saat - Pitting edema kepada pasien
malam hari sampai kedua tungkai mengenai efek
menggigil, tidak membaik samping obat
dengan penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan - Menjelaskan
kaki kanan kiri bengkak 1 kepada pasien
bulan yll. Mata kuning sejak dan
± 2 bln yg lalu, pasien juga kelurganya
merasakan badan lemas. tentang
 penularan
RPD : hepatitis B
- Hepatitis B secara
- HT (-) parenteral
- DM (-) (darah, cairan
tubuh, seks).
RPK: Tidak ada yang Selain itu
mengalami keluhan serupa. menyarankan
keluarga
Rsos : pasien memiliki tato untuk
di lengan tangan kanan. melakukan
Riwayat konsumsi alkohol vaksinasi
(+) hepatitis B
untuk
PEMERIKSAAN FISIK pencegahan.
Status generalis:
Kesadaran :
Compos Mentis
TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 37,7 oC
Status Lokalis:
Kepala/leher :
- a/i/cd -/+/-/-
- Pembesaran KGB (-)
- Peningkatan JVP (-)

Thorax :
Pulmo
Inspeksi :
- Gerak dinding dada
simetris
- Retraksi dinding dada (-)
Palpasi:
- Expansi dinding dada
simetris
Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi :
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-

Cor :
Inspeksi :
- Iktus cordis (-)
Palpasi :
- Iktus cordis tidak kuat
angkat
- Thrill (-)
Perkusi :
- Batas jantung normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal, tidak ada
suara tambahan

Abdomen :
Inspeksi :
- Frog shape
- Caput meduse (-)
- Pelebaran vena colateral
(-)
- Spider navi (-)
Palpasi :
- Nyeri tekan di 9 regio
abdomen (defans
muscular)
- Hepar tidak teraba
- Lien tidak teraba
Perkusi :
- Redup
- Liver span 6 cm
- Shifting dullness (+)
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal
Extremitas :
- Akral hangat
- CRT <2dtk
- Eritema palmaris (+)
- Pitting edema (+)