ASKARANI KAMILASARI – 201820401011124/I31

Problem Oriented Medical Report (POMR)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 9 Mei 2019

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 57 tahun Alamat : Mojo, Kediri

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas :  Ny. S, 57 Parkinson Diagnosis - Farmakologi : - TTV  Menjelaskan kepada
Ny. S, perempuan, 57 tahun tahun dengan Klinis : - Stalevo - Keluhan pasien dan keluarga
 Resting hipertensi - Resting (Levodopa, pasien mengenai diagnosis,
Keluhan Utama : tremor grade 1 tremor Carbidopa & (tremor) terapi dan prognosis
Tangan dan kaki gemetar  Bradikine - Bradikinesia entacapone) 3x1 - Efek dari penyakit pasien
sia - Rigiditas Tab samping obat
RPS :  Rigiditas Cogwheel - Trihexyphenidyl  Menghimbau
Pasien mengatakan tangan Cogwheel phenomenon 2mg 3x1 kepada pasien dan
dan kaki sebelah kiri terus- phenomen - Gait kecil - Sifrol keluarga untuk
terusan gemetar. Keluhan on dan lambat (Pramipexole) berhati-hati, karena
dirasakan sejak 6 bulan  Gait kecil - Mikrografia 1x1 Tab pasien beresiko
yang lalu. Meskipun tidak dan - Lisinopril 5 mg untuk terjatuh
digerakkan (dalam posisi lambat Diagnosis 1x1
istirahat), tangan dan kaki  Mikrograf Topis : - Simvastatin 10  Menjelaskan bahwa
sebelah kiri tetap gemetar. ia Basal ganglia mg 1x1 Tab pasien harus
Ketika akan memulai berdiri bagian
 Riwayat Non-farmakologi: mengkonsumsi obat
pasien butuh bantuan orang Substansia secara rutin untuk
hipertensi - Fisioterapi
lain karena kakinya terasa Nigra mengurangi keluhan
(+)
kaku. Postur tubuh juga pasien
dengan
lebih condong ke depan saat Diagnosis
tensi
berdiri dan berjalanpun Etiologis :
154/92
selalu dengan lagkah kecil- Parkinson  Menjelaskan kepada
mmHg
kecil dan lambat. Saat Disease pasien dan keluarga
menulis, tulisan juga Diagnosis bahwa obat-obatan
menjadi kecil-kecil. Tidak Sekunder : hanya menghambat
didapatkan sakit kepala (-) Hipertensi grade progresivitas
Pusing berputar (-), Mual 1 penyakit dan
muntah (-), batuk pilek (-), mengurangi keluhan
kejang (-) BAK dan BAB
baik, nafsu makan juga baik  Menjelaskan kepada
pasien mengenai
RPD : efek samping obat:
Sebelumnya tidak pernah Levodopa  mual,
mengalami hal serupa, hipotensi,
riwayat HT (+) tidak rutin Pramipixole 
minum obat, riwayat DM (- hipotensi,
), riwayat trauma (-), Trihexyphenidyl 
riwayat operasi (-), riwayat mulut kering
alergi obat dan makanan (-)

RPK :
Tidak ada keluarga yang
mengalami hal serupa
dengan pasien, riwayat HT
(-), riwayat DM (-), riwayat
trauma (-), riwayat operasi
(-), riwayat alergi obat dan
makanan (-)

Riwayat pengobatan :
Belum pernah diobati
sebelumnya

RPSos:
Pasien bekerja sebagai
pembantu rumah tangga.
Biaya pengobatan
ditanggung BPJS

Pemeriksaan fisik
TTV
KU: Kompos mentis
Tensi: 154/92 mmHg
Nadi 82x/menit
RR 20x/menit
Suhu axila 36,9o C
Status Generalis
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks :
 Simetris
 Cor S1 S2 tunggal
 Pulmo : wh -/-, Rh -
/-
Abdomen : Supel, BU (+)
normal
Ekstremitas : tremor (+)
pada tangan dan kaki kiri,
akral hangat
Status neurologis:
GCS 456
Meningeal Sign (-)
N. cranialis :
 N. II dan III : reflek
cahaya langsung
+/+, reflek cahaya
tidak langsung +/+
 N.VII : mengangkat
alis (+),
 mengerutkan dahi
(+), menutup mata
(+), meringis (-),
mecucu (+), mimik :
hipomimia
 N. VIII : suara
gesekan jari +/+
 N. XII : deviasi lidah
(-), atrofi (-),
fasikulasi (-), tremor
(+)
Motorik
- Kekuatan Otot :
+5 +4
+5 +4
- Tonus : Coghweel
phenomenon
↑ ↑
↑ ↑
- Refleks Fisiologis:
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2
- Refleks Patologis
 Babinski -/-
 Chaddok -/-
 Hoffmen -/-
 Thromer -/-
- Sensorik: dalam batas
normal
- Postur tubuh : badan
 sedikit membungkuk
- Gait : langkahnya kecil-
kecil, dan lambat
- Tulisan menjadi kecil-
kecil
- Sistem Otonom: dalam
batas normal
Pemeriksaan penunjang:
(-)