CR NEUROLOGI

Kasus pas sesi : Vertigo perifer, cluster headache, HNP, LBP, stroke iskemik

KASUS BPPV (vertigo perifer)

SKENARIO Budi, mahasiswa, kerja parttime, 34 tahun
Pusing berputar seperti gempa sejak 2 hari yll

*notes: onset vertigo perifer sangat cepat dan langsung berat

ANAMNESIS RPS
 Pusing sejak 2 hari yll, seperti berputar & mau jatuh, gejala terus menerus
 Mual
 Muntah 3x (onset berjauhan)  sejak 1 hari yll
 Nafsu makan menurun
 Memperingan : nutup mata, berbaring
 Memperburuk : suara keras, kepala berubah posisi, beraktivitas
 Pasien biasa kerja 10-12 jam/hari
 Keringat dingin (+)
 Punya mabuk perjalanan [khas perifer] – ditanya, pasien ga bilang sendiri
 Minum obat Paramex  mendingan bentar, terus kambuh lagi
 Sensasi penuh atau berdenging di telinga ga ada (-)
 Tidak ada kesulitan bicara
RPD
 Pernah mengalami keluhan serupa  dlm 1 tahun ini udh kambuh 3x  tanya kira2 pusingnya muncul pas
apa???
 Tapi pusing yg sekarang lebih parah
 Belum pernah periksa ke dokter
 Tidak ada Riwayat trauma kepala  kalau ada Riwayat trauma kepala biasanya jadi vertigo central
 Tidak ada alergi
 Tidak ada anemia
 Tidak ada keluhan gg pendengaran berupa telinga berdenging (tanya spesifik ke pasien gg pendengaran spt
apa yg dimaksud)
RPK
 Tidak ada keluhan serupa, hipertensi, DM
LIFE STYLE
 No smooking, no alcohol, no drugs
 CR NEUROLOGI
 Sering skip makan siang
 Minum air putih 5-6 gelas/hari
 Minum kopi (kadang2)
 Aktivitas padat
PEMERIKSAAN FISIK *PEMERIKSAAN KALAU BISA SAMBIL TIDURAN YES*

INGAT cuci tangan sebelum pf😊

KU
TTV
Px. NERVUS KRANIALIS:
1) N. 3,4,6 :
 Refleks cahaya +/+ [normal]
 Pupil isokor + [normal]
 Nystagmus horizontal/kanan kiri (kalo vertical/atas bawah pada vertigo sentral)
2) N. 5  Refleks kornea (sentuhkan kapas ke sklera)  normal
3) N. 8  rinne (+), weber tidak ada lateralisasi [normal]
KESEIMBANGAN
 Romberg test (N)
 Tandem gait (N)  sesi lain ada yg hampir jatuh
 Tes fuduka (jalan di tempat sambal tutup mata) = hampir jatuh
 Tes hallpike/nylle baranny (+)  saat dilakukan manuver kek di bawah akan kumat vertigo dan nystagmus
horizontal
 CR NEUROLOGI
 Finger to nose (+)  meleset sedikit
 Rapid alternating movement (-)  kalo pd vertigo sentral hasilnya akan (+)
 Heel-knee-shin (-)
Meningeal sign : (-)
Kalau vertigo sentral mungkin ditemukan gejala stroke kayak kelemahan dll pada PF
DIAGNOSIS BANDING  BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
 Vertigo sentral
 Meniere’s disease
PEMERIKSAAN
PENUNJANG [boleh minta CT untuk eliminasi diagnosis lain tp nnti bakalan dibilang ga ada data PP]

DIAGNOSIS KERJA BPPV

TERAPI Terapi simptomatis (pilih salah satu)
R/ Tab Betahistin 6mg No. XV
S 3 dd tab II

R/ Tab Dimenhidrinate 50mg No. XV

S 3 dd tab I

Anti emetik
R/ Tab Domperidon 10mg No. XX
S 3 dd tab I
EDUKASI  Hindari faktor pencetus: stress, kelelahan, perubahan posisi mendadak
 Lakukan senam vertigo metode Brand Daroff
 Pasien duduk tegak di tepi tempat tidur dengan kedua kaki tergantung, kemudian baringkan tubuh ke
salah satu sisi selama 30 detik kemudian duduk kembali seperti posisi semula selama 30 detik. Selanjutnya
baringkan ke sisi lain selama 30 detik

Lakukan 2minggu pada pagi siang malam, 5x ulangan atau 3minggu 2x/hari
 CR NEUROLOGI
KASUS LOW BACK PAIN (LBP) , suspek HNP
SKENARIO Tini, 40 tahun, buruh pabrik
Keluhan nyeri punggung bawah
ANAMNESIS RPS
- Nyeri punggung bawah, terus menerus
- 2 bulan
- Terus-menerus (kayak kesetrum), semakin lama semakin parah
- Menjalar ke kaki kiri
- Menjalar ke kaki kiri
- Memperburuk : bungkuk, kecapean
- Memperingan : istirahat
- Skala nyeri : 8
RPD
- Dulu gak pernah kayak gini
- Riwayat trauma  jatuh terduduk
- Medication : jamu penghilang nyeri
RPK  gada Riwayat serupa
LIFE STYLE
- Rokok 1 bks/hari
- No alcohol, no drugs
- Aktivitas sehar-hari buruh pabrik, suka angkat2 benda berat  salah posisi angkat
PEMERIKSAAN KU : baik
FISIK TTV:
- Suhu : 37
- TD : 120/80
- RR : 82x/menit
- HR : 20x/menit
BB menurun
Inspeksi Kepala  konjuntiva anemis
Thorax  dbn
Straight leg raising test (+)  nyeri punggung menjalar sampe kepala
FABER (-)  dbn
FADIR (-)
 CR NEUROLOGI
Babinski sign (-)
ROM menurun  Tes untuk rentang gerak meliputi fleksi, ekstensi, tekukan lateral, dan rotasi.
Fleksi spinal (+)
Femoral stretch test  ekstensi femoral (+), nyeri ipsilateral

TES PROVOKASI NYERI PADA LBP

1. Pemeriksaan valsava
Pasien diminta tidur berbaring, kemudian menahan nafas dan lalu mengejan. Tanya ke pasien apakah nyeri/tidak  hasil
(+) ketika timbul nyeri radikuler yang berpangkal di tingkat leher dan menjalar ke lengan
2. Pemeriksaan Naffziger
Pemeriksa menekan kedua v.jugularis pasien sampai pasien merasa kepalannya penuh. Lalu pasien diminta mengejan
saat dilakukan penekanan tsb. Perhatikan dan tanyakan nyeri/tidak  (+) Ketika timbul nyeri yg menjalar sesuai
dermatome.
3. Pemeriksaan lasegue/SLRT
Pemeriksa melakukan fleksi sendi panggul pasien. Kemudian tanyakan pada posisi berapa derajat pasien merasa nyeri 
(+) jika timbul nyeri yg menjalar jika dilakukan fleksi <80°.

4. PATRICK
Fleksi, Abduksi, dan External Rotasi  pasien berbaring telentang. Tumit atau engkel lateral dari ekstremitas yang sakit
diletakkan di atas lutut kontralateral, lalu sisi medial lutut yang nyeri ditekan ke bawah yang menimbulkan gerakan
tersinkronisasi berupa fleksi, abduksi dan rotasi eksternal dari pinggul ipsilateral.
(+) jika nyeri di sendi panggul yg terkena penyakit  hasil positif merujuk pada sacroiliitis atau coccytis.
Pada HNP hasil px ini NEGATIF
5. KONTRAPATRICK
lipat tungkai pasien yang sakit lalu endorotasikan serta adduksikan. Pemeriksa menekan pada lutut tungkai ipsilateral.
(+) jika nyeri di sendi panggul yg terkena penyakit  hasil positif merujuk pada sacroiliitis atau coccytis.
Pada HNP hasil px ini NEGATIF

DIAGNOSIS - Arthritis Sakroiliaka

 CR NEUROLOGI
BANDING - Spondilolistesis
- Spondylosis
- Neoplasma
PEMERIKSAAN X-Ray lumbal  tidak didapatkan fraktur/massa
PENUNJANG MIELOGRAFI  gold standard

**
Foto rontgen : lesi vertebra L1 dan L2
MRI / CT Scan : terlihat bulging / penonjolan dari herniasi diskus

DIAGNOSIS Low back pain suspek HNP

KERJA
TERAPI FARMAKOLOGI
R/ Asam Mefenamat tab. 500 mg No. XV
s.3.d.d.tab.I.p.r.n

R/ Eperisone tab. 50 mg No. XV

s.3.d.d. tab. I. p.r.n (muscle relaxant)

NON FARMAKOLOGI
- Olahraga, bersepeda, jalan kaki
- Cara angkat barang yg bener
- Manipulasi spinal (kiropraktik)
Pada pasien NPB akut tanpa radikulopati dapat dipertimbangan terapi manipulasi spinal yang telah terbukti bermanfaat.
- Tirah baring
Lamanya tergantung kasus, sebaiknya dilakukan tidak lebih dari 3 hari dan diusahakan untuk kembali ke aktivitas normal
secepat mungkin, karena tirah baring yang lama bisa menimbulkan kelemahan otot dan demineralisasi tulang.
- Kompres hangat
Kompres hangat dapat memberikan manfaat untuk mengurangi sakit pada NPB akut.
EDUKASI - Batasi pengangkatan beban barang (jangan terlalu berat-berat. Hindari pengangkatan beban atau menggerakkan
punggung berlebihan selama 6 minggu
- Mengangkat barang dengan posisi yang tepat (jongkok  angkat barang) jangan angkat barang sambil berdiri/
 CR NEUROLOGI
membungkuk/menunduk
- Bisa sembuh??  diusahakan, tergantung pola hidupnya
- Jika selama 6 blm pengobatan non bedah tidak berhasil → operasi

Pencegahan kambuhnya nyeri punggung:

- Berusaha duduk dan berdiri dengan sikap yang benar
- Berusaha melakukan latihan secara teratur
- Tidur yang cukup
- Hidup dalam batas ketegangan yang normal
- Berusaha mengurangi berat badan jika kegemukan
- Jangan mengambil risiko jika aktivitas itu mengganggu pinggang

KASUS CLUSTER HEADACHE

SKENARIO Yudi, 25 tahun , bekerja
Nyeri kepala
ANAMNESIS a. RPS
- Nyeri kepala, seluruh kepala/unilateral
- 6 minggu yang lalu, 4 minggu yang lalu semakin memburuk malam hari juga
- Nyeri hilang timbul
- Tidak menjalar
- Nyeri berdenyut
- Keluhan lain : mata kemerahan dan keluar air mata (1 minggu yll)
- Sudah konsumsi obat warung
(cluster headache bs disertai gejala otonom , spt mual muntah)
b. RPD
- 6 bulan yang lalu pernah mengalami keluhan yang sama terus ini kambuh lagi
- riwayat cedera (-)
c. RPK
- Hipertensi (-)
d. Lifestyle
 CR NEUROLOGI
- Konsumsi rokok dan alcohol (+), alcohol 1 minggu sekali, rokok 1 hari 1 bungkus

PF a. KU
b. Vital Sign
c. Pemeriksaan N.cranialis (normal)
d. Refleks fisiologis dan refleks patologis (normal)
e. Meningeal sign (kaku kuduk, Brudzinski, kernig)
DD a. Cluster headache
b. Tension headache
c. Migrain

PP Biasanya tdk diperlukan

MRI, CT SCAN  atas indikasi khusus
DDx
TERAPI R/ Sumatriptan tab 30 mg No X
S. 2.d.d. p.r.n. tab I (nyeri kepala)

EDUKASI - Berhenti merokok dan konsumsi alcohol

- Istirahat yang cukup
 CR NEUROLOGI
MENINGOENSEFALITIS
Anamnesis PF PP DD Tata Laksana Edukasi
KU : penurunan Tanda iritasi - Darah Lengkap - Meningitis Farmako : - Rujuk ke dr. Sp. S
kesadaran. meningeal : - CT scan kepala : bakterialis - Antikejang -> inj - Penjelasan
RPS : penurunan - Kaku uduk (+) atrofi ventrikel - Ensefalitis. Diazepam 5mg/ml komplikasi.
kesadaran (6 jam yg - Brudzinski (+) lateral, edema, - Malaria Amp. I
lalu) secara tiba2, gyrus cerebri tidak Serebral. s. i. m.m
sblm hilang Reflex tendon terlihat jelas. - Antibiotik ->
kesadaran ada Reflex patologi - LCS : penurunan ampicillin,
kejang, demam dan Saraf kranialis kadar glukosa, Ceftriaxone 4g vial
batuk pilek, demam peningkatan kadar no XIV s pro inj
terus meningkat *NB: kalo tanda protein - Analgetik ->
(mskipun sudah iritasi meningeal (+) Paracetamol tab 500
minum obat), sakit berarti diagnosis mg no X s.p.r.n 3 d.d
kepala. meningitis. tab I
RPD : tdk ada trauma Tapi kalo tanda
kpala. iritasi meningeal (+) Krn pasien dtg hilang
RPK : - disertai penurunan kesadaran, kasih nasal
Lifestyle : merokok kesadaran dan hasil kanul dulu dan infus
postif pada reflex Dextrose 5%.
tendon dan patologi
berarti diagnosis
meningoensefalitis.

Stroke Ischemic
 CR NEUROLOGI
Anamnesis PF PP DD Tata Laksana Edukasi
KU: kompos mentis VS: TD 170/100, HR Darah rutin normal - Stroke - Kalau ABCnya ada - Rujuk sp saraf
RPS: lengan kiri lemah 90x/menit, RR hemorrhagic yang tidak baik, obati - Stop merokok
sejak 5 jam lalu, 16x/menit, suhu CT scan kepala: - TIA gejala gawat darurat - Makan sayur dan
sedang baca Koran 37oC hipodens pada dulu: buah”an
tiba” berat dan capsula interna  Stabilisasi jalan
kesemutan yang Head to toe: nafas – oksigen
masih dirasakan N.I: dbn Angiografi: tampak  Stabilisasi
hingga skrg, belum cb N.II: rfx pupil oklusi atau stenosis hemodinamik –
ditangani, tidak tau N.III,IV,VI: gerakan pemb. Darah infus kristaloid
apa yg memperberat bola mata missal ringer
dan memperingan N.V: sudut mulut Lumbal pungsi: laktat ->
kiri turun, masih normal
RPD: belum pernah bisa angkat alis,
terjadi, tdk ada menutup mata baik,
riwayat jatuh, riwayat mengerutkan dahi
hipertensi (+) sudah normal
lama obat jarang N.IX,X,XII: sulit
diminum (tdk menelan? Julurkan
terkontrol) lidah
RPK: ayah meninggal N.XI: -
krna penyakit jantung
Lifestyle: merokok ROM: tangan kaki
(1bks/hari), pola
makan 3x1, suka Refleks patologis:
makan daging, OR kaku kuduk kalau di
1/1mgg hemoragik (+)

Refleks fisiologis
(pake hammer):
biceps tricep kiri
meningkat

Px kekuatan tonus:
 CR NEUROLOGI
tonus kanan 5, kiri 3

Tetanus
Anamnesis PF PP DD Tata Laksana Edukasi
KU: kompos mentis - Lokal: kaku dan - Tidak spesifik - Rabies - Debridement luka: - Diharuskan
Terdapat 4 tipe: spasme otot - Tes darah: - Peritonitis perawatan luka jika untuk rawat
- Umum: trismus (mencoba normal (tidak - Meningoensefalitis masi terbuka atau inap
(susah membuka gerakan spesifik) luka kotor - Bulan depan
mulut), ekspresi ototnya), - Lumbal pungsi: - Netralisasi racun: pasien
datar, kaku leher, abdomen utk ATS (anti tetanus diharuskan
disfagia (sulit papan (otot menyingkirkan serum) datang kembali
menelan), kejang, abdomen diagnosis R/ATS inj. 50.000 IU utk imunisasi
fotophobia, keras) meningitis s.i.mm karena
sensitif sentuhan - Kaku kuduk (+) - Antibiotik vaksinasi
- Lokal: kekuan dan - Kernig sign (-) R/Metronidazole tetanus terbagi
spasme yang - Saraf kranial: tab 500 mg No.XV menjadi 3
menetap, nyeri deficit pada s.q.6.h tab I p.c dosis. Dosis
otot di sekitar tipe sefalik - Relaksan otot kaku pertama dan
luka - Inspeksi luka: R/Diazepam tab 10 kedua
- Sefalik: tidak bisa jika luka kotor, mg No.III diberikan
membuka mulut, bersihkan s.p.r.n 3 d.d tab I dalam jangka
disfagia, rhesus - Pemeriksaan (kaku otot) waktu 4
sardosikus (wajah abdomen minggu. Dosis
menyeringai), yang ketiga
disfungsi saraf diberikan
kranial setelah 6 bulan
- Neonatrum: pd dari dosis
bayi baru lahir, kedua
disebabkan
adanya infeksi tali
 CR NEUROLOGI
pusar, kesulitan
menyusu, rewel,
kekakuan spasme

NB: tanyakan
mengenai luka,
waktu terkena luka,
waktu dari luka
hingga muncul
gejala, lokasi luka,
luka kotor atau
bersih, ada riwayat
tertusuk benda
berkarat, ada
tidaknya riwayat
imunisasi tetanus

Migrain
Anamnesis PF PP DD Tata Laksana Edukasi
 CR NEUROLOGI
KU: Nyeri kepala, kiri KU: tampak - darah rutin - tension - Farmako - Mengurangi
dominan, tiba – tiba kesakitan, kompos - elektrolit headache Analgetik: aktivitas yang
nyeri bila lihat cahaya mentis - gula darah (menjalar R/ Tab ibuprofen berlebih, istirahat
 bagian bawah TD: 120/70 mmHg sewaktu sampai ke 400mg No. XV S yang cukup,
Onset: 3 hari yll Nadi: 88x/mnt - CT-scan, MRI  leher) p.r.n 3.d.d Tab 2 pc olahraga teratur,
Characteristic: Respi: 20x/mnt buat lihat ada - cluster Antiemetic: kelola stress.
berdenyut (nyut – HR: 92x/mnt kemungkinan headache R/ Tab domperidone
nyut) Suhu 37 penyakit (diwajah dan 10mg No.X S 3.d.d NB:
Radiating: tidak Px saraf kranialis: sekunder kyk mata tab 1 ac - karakteristik
menjalar (pilih relevan saja) tumor sakitsaat Antimigrain: migraine harus ada
Association: mual Px fisiologis  gerakan bola R/ tab sumatriptans min.2 gejala: lokasi
Time couse: hilang - head to toe mata) 50 mg No.X S p.r.n unilateral,
timbul - Hidung (N1, 2.d.d tab 1 berdenyut,
Exacerbation ringan olfaktori)  dbn intensitas sedang-
 beli obat di warung- reflex pupil (N2, berat, diperberat
(Bodrex) optikus)  normal dgn kegiatan fisik
Exacerbation berat - gerak bola mata - Selama serangan
(pemicu)  cahaya (N3, okulomotor) sekurang2nya ada
terang dan suara  normal hal berikut : mual-
keras/bising aura - N. trigeminus (N5) muntah, fotofobia
cahaya  saat meringis 
Severity: 7 pulsasi temporalis
RPD kiri + (lebih
Disease: sudah 3 kali kencang daripada
mengalami hal serupa kanan)
selama setahun - *kerjakan yg tes
terakhir, terakhir muskulus sajo
pusing 2 bulan yang Kekuatan otot: kaki
lalu diangkat melawan
Medication: obat tahanan pemeriksa
warung  Bodrex  berapa?
Injury: terbentur - Px Romberg (-)
Nistagmus (-)
Lifestyle Rx Patologis?
Activity: sering kerja (cukup 1 px saja yg
 CR NEUROLOGI
>12 jam/hari relevan dan
kemungkinan
RPK dbn positif  kaku
kuduk)

PF NEURO
1) KU
2) TTV
3) SATURASI O2
4) GCS  eye, motoric, verbal (tanya ini skrg bapak dimana, instruksi nutup/buka mata, julurkan lidah, beri rangsangan nyeri pd kuku atau
cubit otot trapezius)
5) VAS SCALE
6) Px. Sensorik  suhu, nyeri, tajam tumpul
7) Px. Motoric 
a. Pergerakan
b. Kekuatan
c. Tonus
d. Refleks fisiologis
e. Refleks patologis
8) Px. Nervus Kranialis
(mata/gerak bola mata/lapang pandang, hidung/penciuman, mulut/julurkan lidah, mengernyitkan dahi, tersenyum,
keseimbangan/koordinasi,)
9) Meningeal sign 
a) Kaku kuduk  miringkan kepala pasien kiri-kanan, angkat bahu pasien, fleksikan leher pasien ada tahanan gak
b) Burdzinski neck sign  fleksikan leher pasien dgn tgn kiri pemeriksa nahan dikepala dan satunya di dada pasien. (+) kalo lutut fleksi
c) Burdzinski kontralateral refleks sign  fleksi panggul dan lutut pasien. (+) jika tjd fleksi pd kaki satunya
d) Kernig sign  fleksikan lutut dan panggul 90 derajats, lalu ekstensikan lutut ke atas . (+) jika gabisa ekstensi