Alfi Faiza Rahman – I31 RS Bhayangkara Kediri

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. M Tanggal Periksa : 29 April 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kediri
Usia : 56 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny.M 56 Tahun Ny.Sy 64 Tahun - Stroke Diagnosis Klinis : Farmakologis : - TTV - Menjelaskan
- Parese N.VII - Infus tutofusin - Keluhan pasien kepada pasien
Keluhan Utama: - Hemiparese central dextra 16 tpm - Pemeriksaan dan keluarga
Lumpuh setengah badan dan dextra - Hipotoni neurologis mengenai
tidak bisa berbicara. - Reflek - Reflek - Neuroprotektor: penyakit,
fisiologi patologis Piracetam 4x3 perjalanan
RPS: menurun meningkat gr penyakit,
- Pasien mengalami - Reflek - Afasia Citicolin tab penyebab ,
lumpuh setengah patologis 2x1 terapi dan
badan dan tidak bisa meningkat prognosis
berbicara secara - Kekuatan otot Diagnosis Topis : - ACE inhibitor:
mendadak saat menurun - Lobus Captopril tab - Menjelaskna
pasien sedang duduk - Afasia parieto- 12,5 mg kepada pasien
beristirahat di depan - Tonus otot temporal planning
rumahnya menurun - Vitamin: terapi/tindaka
- Keluhan dirasakan - N. VII : Diagnosis Bioneuron n yang akan
oleh pasien sejak 5  Mengerutkan Etiologi: (vitamin B1, dilakukan
hari yang lalu dahi - Stroke infark B6, B12)
- Demam (-) -/+ thrombi- - Menjelaskan
- Mual & Muntah (-)  Memejamkan emboli - Obat kepada pasien
- Nyeri kepala (-) mata dengan afasia antiplatelet: mengenai
-/+ global Clopidogrel 1x1 efek samping
RPD :  Meringis obat
DM (+), HT(+). -/+

RPK:
DM (+)
RPsos :
Pasien sehari-hari
melakukan kegiatan
membersihkan rumah,
memasak seperti ibu rumah
tangga pada umumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis:
Kesadaran :
Compos Mentis
TTV :
- TD : 147/80
- N : 104x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 36.1 oC

Status Neurologis :
- GCS : 4 5 6
- Pmx Motorik :

- Kekuatan Otot
1 5
1 5

- Tonus
- +
- +

- Pmx Sensorik :
- +
- +

- Pmx Reflek Fisiologis:

 - +
- +

- Pmx Reflek Patologis:

+ -
+ -

- Pmx N.Cranialis :

- N II, III, IV, VI :

RL (+), RTL (+),
dbn ke segala arah.
- Nervus XII tidak
bisa dievaluasi
karena pasien
mengalami afasia
- N. VII :
 Mengerutkan dahi
-/+
 Memejamkan mata
-/+
 Meringis
-/+

- Pemeriksaan bahasa:
- Kelancaran : tidak
lancar
- Pemahanan buruk
- Pengulangan : buruk

- Pemeriksaan
penunjang:
- CT-scan : tampak
lesi hipodense luas
dengan batas tidak
tegas di lobus
parieto-temporal