POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
Jalan Kombes Pol Duryat 17 Kediri 64122

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ / VII /KES.19./2019 /RSB Kediri

Pro Justisia
IFRSBKDR 19.102

Berhubung dengan surat Saudara --------------------------------------------------------------------------------

Nama: LAHURI, S.H. Pangkat: AKP, NRP: 65060721, Jabatan: KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR NGLEGOK, Alamat : Jalan Raya Penataran no 01 Nglegok 66181. Nomor:
B/08/VII/2019/Polsek, tertanggal: 28 Juli 2019, Perihal: Permintaan Pemeriksaan Outopsi
Mayat, yang kami terima pada tanggal 29 Juli 2019, pukul 10.00 WIB. ----------------------------------
Maka kami : dr. Tutik Purwanti, Sp.F sebagai dokter RS. Bhayangkara Kediri, telah melakukan
pemeriksaan otopsi jenazah pada hari Senin, tanggal 29 Juli 2019 pukul 14.30 WIB sampai
15.20 WIB di Kamar Jenazah RSUD Mardiwaluyo Blitar Kota atas korban yang menurut surat
Saudara: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Mohammad Toha ----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------------------------
Tanggal Lahir : 18 Maret 1968 --------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta -----------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia/Jawa ------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn/Desa Sumberasri RT 002/RW 006 Kec. Nglegok Kab. Blitar ---------
Menurut keterangan penyidik orang tersebut ditemukan di dalam rumah tempat tinggalnya di
Dsn/Desa Sumberasri RT 002/RW 006 Kec. Nglegok Kab. Blitar pada hari Minggu,28 Juli 2019
sekitar pukul 12.00 WIB dalam keadaan sudah meninggal dunia -----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
1. Jenazah laki-laki, usia lima puluh satu tahun, panjang badan seratus tujuh puluh empat
sentimeter, kulit sawo matang, rambut warna hitam bentuk lurus dengan panjang sembilan
sentimeter, -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Jenazah mengenakan kaos lengan pandek berkerah warna putih bermerk “CK”, celana
pendek kain warna hitam tidak bermerk dan tidak ada ukurannya, celana dalam warna hijau
tua tanpa merk dan tanpa ukuran, memakai cincin warna putih dengan permata warna hijau -
3. Tidak terdapat kaku mayat, telah mengalami pembusukan lanjut, ditemukan larva pada
seluruh tubuh -------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : simetris, rambut hitam bentuk lurus dengan panjang sembilan sentimeter-----------
b. Dahi : tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ------------------------------------------------
c. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Bola mata menonjol keluar --------------------------------------------------------------------
 Kiri : Bola mata menonjol keluar ------------------------------------------------------------------------
d. Hidung : Bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------
e. Telinga: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ---------------------------------
 Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------
f. Mulut : Terdapat luka memar ukuran satu koma lima kali satu koma lima sentimeter di
bibir bawah ------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pipi : terdapat luka memar ukuran dua kali dua sentimeter (satu koma lima sentimeter
dibawah mata kanan) -----------------------------------------------------------------------------------------
h. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------------------------------
5. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------
6. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------
7. Perut: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ---------------------------------------------------
8. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------------------------
9. Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------------------------
KDR 19.102
  Kanan : Kuku jari tangan kanan berwarna kebiruan, tidak ditemukan tanda kekerasan ----
 Kiri : Kuku jari tangan kiri berwarna kebiruan, tidak ditemukan tanda kekerasan-------------
10. Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Kuku jari kaki kanan berwarna kebiruan, tidak ditemukan tanda kekerasan --------
 Kiri : Kuku jari kaki kiri berwarna kebiruan, tidak ditemukan tanda kekerasan ----------------
11. Alat kelamin : Laki-laki, sudah dikhitan, buah zakar dua buah.Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------------------------------------------------
12. Dubur : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan. ----------------------------------------------

Pemeriksaan Dalam
1. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit dan otot: Terdapat resapan darah pada kulit kepala bagian dalam
pada kepala belakang sebalah kanan dan kiri ---------------------------------------------------------
b. Tulang atap : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
c. Selaput tebal dan selaput laba-laba otak: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan --------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Otak: Jaringan otak lembek dan mengalami pembusukan lanjut -----------------------------------
e. Otak kecil dan batang otak : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ------------------
2. Leher : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit dan otot: Tidak ditemukan resapan darah pada otot leher kanan dan
kiri -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Kerongkongan dan tenggorokan: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ------------
3. Rongga dada : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit dan tulang dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan --------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Rongga dada kanan dan kiri: Tidak ditemukan perdarahan pada rongga dada kanan dan
kiri. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Rongga jantung: Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan ---------------------------------
d. Jantung: Pembuluh darah tajuk utama jantung terbuka delapan puluh persen, tidak
ditemukan tanda kekerasan ---------------------------------------------------------------------------------
e. Paru: Tidak ditemukan perlekatan dengan dinding dada, tampak merah kehitaman,
teraba lembek, . tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------------------
f. Otot diafragma: sekat rongga dada sebelah kanan setinggi celah iga ketujuh dan sebelah
kiri setinggi celah iga ketujuh. tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------
4. Rongga perut dan panggul:--------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dinding perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------------
b. Usus halus: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------------------
c. Usus besar: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
d. Lambung: Isi lambung kosong, selaput lendir lambung tidak ditemukan radang, tidak
tercium bau khas -----------------------------------------------------------------------------------------------
e. Limpa : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------
f. Kelenjar ludah perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------
g. Hati : Permukaan rata, pada perabaan kenyal, warna merah gelap, tepi tajam. Pada irisan
tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------------------
h. Ginjal: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------
 Ginjal kiri: Tidak ditemukan kelainan. ----------------------------------------------------------------
i. Kandung kencing: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.. ---------------------

Pemeriksaan Tambahan
 Toxicology ---------------------------------------------------------------------------
 Bahan lambung beserta isinya---------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki, usia lima puluh satu tahun, panjang badan seratus tujuh puluh empat
sentimeter, kulit sawo matang, rambut warna hitam bentuk lurus dengan panjang sembilan
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ------------------------------------------------------------------------------------------
 Larva pada seluruh tubuh ----------------------------------------------------------------------------------
 Luka memar pada bibir bawah dan pipi sebelah kanan ---------------------------------------------

KDR 19.102
  Kuku tangan dan kaki kedua sisi berwarna kebiruan ------------------------------------------------

3. Pada pemeriksaan dalam ditemukan : -----------------------------------------------------------------------

 Resapan darah pada kulit bagian dalam pada kepala belakang sebelah kanan dan kiri ---
 Organ dalam mengalami pembusukan lanjut----------------------------------------------------------
 Pembuluh darah tajuk utama jantung terbuka delapan puluh persen ---------------------------
 Isi lambung kosong, selaput lendir lambung tidak ditemukan radang, tidak tercium bau
khas -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sebab kematian belum dapat ditentukan, menunggu pemeriksaan tambahan ---------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah/janji saat menerima jabatan
dan berdasarkan atas pengetahauan yang sebaik-baiknya.

DOKTER YANG MEMERIKSA

dr. TUTIK PURWANTI SP.F

PEMBINA NIP 197412072006042001

DM I31 Askarani Kamilasari, S.Ked (201820401011124)

DM I31 Hilmy Asyam, S.Ked (201820401011160)

KDR 19.102
KDR 19.102
KDR 19.102
KDR 19.102
KDR 19.102
KDR 19.102
KDR 19.102
KDR 19.102