MORNING REPORT

9 MEI 2019

Alfi Faiza Rahman

201820401011138

Pembimbing : dr. Edy Purnomo, Sp.S

SMF SYARAF RS BHAYANGKARA KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
1. IDENTITAS
 Nama : Tn. T
 No. RM : -
 Umur : 66 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : dusun susukan, Kediri
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : pensiun
 Tanggal Pemeriksaan : 8 Mei 2019

2
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama  pelo
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang di IGD RS Bhayangkara Kediri 8 Mei 2019 dengan keluhan pelo
dan mulut miring ke arah kiri secara mendadak sejak tadi siang. Pasien
kesulitan makan dan minum, setiap akan makan dan akan minum maka akan
ada sebagian yang tumpah atau tidak masuk kedalam. Demam tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada, nyeri kepala tidak ada, BAK normal dan BAB
lancar.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): belum pernah mengeluh seperti ini
sebelumnya, riwayat HT ada, riwayat DM tidak ada, riwayat alergi obat
dan makanan tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): -
 Riwayat Sosial : -
3. Pemeriksaan fisik

5
Status General
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital
 Tekanan darah : 148/80 mmHg
 Nadi : 92x/ menit
 Respirasi : 24x/ menit
 Suhu aksila : 35,60C
6
Kepala dan leher : A/I/C/D  -/-/-/-
Thorax :
 I : normothorax, simetris kanan=kiri
 P : vocal fremitus kanan=kiri
 P : sonor kanan = kiri
 A : vesikuler, Rh -/- Wh-/-
Jantung :
 I : IC tidak terlihat
 P : IC tidak teraba
 P : pekak, batas jantung kesan normal
 A : BJ I/II murni, regular, bising (-)
Abdomen :
 I : massa (-)
 P : supel, massa (-), pembesaran organ (-)
 P : timpani
 A : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :
Pemeriksaan Motorik :
Kekuatan Otot
5 5
  5 5

Tonus
Normal Normal
Normal Normal

Pemeriksaan Sensorik :
Normal Normal
Normal Normal
Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :
Refleks Fisiologis :
• BPR : +2/+2
• TPR : +2/+2
• KPR : +2/+2
• APR : +2/+2
Refleks Patologis :
• Babinski -/-
• Chaddock -/-
• Gordon -/-
• Hoffmen -/-
• Thromer -/-

Otonom : dalam batas normal

Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :
Meningeal Sign :
• Kaku kuduk (-)
• Kernig (-)
• Brudzinki I, II (-)
N. Cranialis :
• N. II : PBI diameter 3 mm/ 3mm
• N III, IV, VI : gerak bola mata dbn
• N V : dbn
• N VII-XII : parese n.VII central dan n.XII lateralisasi kiri
 4.
Diagnosis

12
Siriraj score :
(2 x muntah) + (2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x
diastolik) – ( 3x tanda ateroma) – 12 = (2 x 0) + (2.5 x 0) +
(0.1 x 80) – ( 3 x 1) – 12 = -7

Kesimpulan :
<-1 = SNH
>1 = SH
Diagnosis
- klinis : afasia motorik, parese N.VII dextra
- topis : hemisfer kiri
- etiologis : SNH
5. Planning
Diagnosis : Ct-Scan

Terapi :
Non medikamentosa :
- MRS

Medikamentosa :
- Infus RL 14 tpm
- Injeksi citicolin 2 x 1 gr
- Clopidogrel 1x1
- Pro Sp.S
Monitoring
- Tanda vital
- Keluhan pasien
TERIMA KASIH