3

BAB II

ISI

2.1 OBSERVASI PASIEN

Nn.D berusia 30 tahun berdomisili di Pasuruan, Jawa Timur. Saat

ini pasien sedang menjalani program pengobatan rawat jalan dari RSJ

Radjiman Wediodiningrat Lawang.

Pada tanggal 9 Mei 2019 pukul 18.00-20.00 WIB dilakukan

kunjungan oleh Dokter Muda ke tempat tinggal pasien di sebuah rumah di

Pauruan Kemudian di lakukan anamnesis pada pasien dan keluarga pasien,

sehingga didapatkan data mengenai status pasien sebagai berikut :

2.1.1 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Nn. D

 Umur : 30 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Tempat / Tgl. Lahir : Pasuruan, 28 Oktober 1953

 Status Marital : Belum Menikah

 Pendidikan Terakhir : S1

 Alamat pasien saat ini : Pasuruan

 Tanggal Pemeriksaan : 9 Mei 2019

 4

2.1.2 ANAMNESIS
A. Autoanamnesis (Nn.D)

Pasien wanita berpenampilan rapi, roman wajah sesuai usia, tidak

berbau, kooperatif dan komunikatif. Pasien saat ditanya mengenai

keluhannya, ia menjawab sekarang tidak mengeluhkan apapun. Pada saat

pasien ditanya mengenai identitasnya, pasien menjawab sesuai dengan

pertanyaan.Pasien tidak mengalami disorientasi (waktu,tempat,orang).

Pasien mengatakan sejak sekitar tahun 2014 pasien mulai memiliki

masalah mengenai studinya. Hal ini dicetuskan saat mengerjakan tugas

akhir praktikum kelompok, tidak ada yang mau berkelompok dengannya.

Menurut pasien, ia juga tidak memiliki teman di kampusnya. Ditambah

lagi pasien harus mengerjakan tugas akhir kuliah (skripsi) yang baginya

adalah hal yang sulit. Ia susah menerima apabila dosen pembimbingnya

menyalahkan perkerjaannya. Pasien saat itu sering mendengar suara-suara

yang tidak diketahui sumbernya, berupa suara laki-laki dan perempuan

yang berkata tidak jelas. Ia juga merasa setiap ada keramaian di depan

rumahnya itu adalah suara orang-orang yang membicarakannya. Pasien

juga merasakan khawatir dan berpikiran negatif. Pasien mengharapkan

lingkungan menerima dia sepenuhnya. Pasien merasa tidak apa adanya.

B. Heteroanamnesis (Ny. A Ibu pasien)

1. Rincian keluhan utama :

- Tidak bisa tidur
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama :
- Suka melamun dan tampak kebingungan
- Gelisah
3. Gejala prodormal
- Sulit tidur
- Gelisah
4. Peristiwa terkait keluhan utama
 5

- Dijauhi teman teman saat praktikum

5. Riwayat penyakit dahulu
- Tidak pernah mengalami penyakit fisik serius.
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak
- Dalam batas normal
7. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan
- Belum bekerja
- Sedikit memiliki teman
8. Faktor kepribadian premorbid
- Skizoid
9. Faktor keturunan
- Tidak ada
10. Faktor organik
- Tidak ada
11. Faktor pencetus
- Masalah Kuliah

C. Activity of Daily Living

 Makan : Pasien mau makan 3x dalam sehari, tidak ada perubahan

sebelum dan sesudah sakit

 Mandi : Pasien mandi 2 kali sehari secara berkualitas
 Tidur : Sulit tidur, baik memulai maupun susah mempertahankan

tidur
 Aktivitas: Pasien sehari-hari di rumah saja
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami penyakit fisik serius.

E. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
 6

F. Kronologi
Tahun 2014 :
- Selama 1 bulan Pasien mengalami gejala suka menyendiri dan

mendengar suara bisikan baik laki-laki maupun perempuan

seolah-olah membicarakan hal buruk tentangnya.

- Pekerjaan, dan aktifitas sehari-hari terbengkalai
- Pasien dibawa ke Poliklinik RSJ untuk mengobati gejala yang

dikeluhkan
Tahun 2015-2016:
- Keluhan berkurang tetapi masih sering muncul
- Pekerjaan dan aktifitas sehari-hari baik

Tahun 2017-2018:

- Keluhan sangat jarang muncul

- Pekerjaan dan aktifitas sehari-hari baik

Tahun 2019 :

- Pasien masih minum obat dari poliklinik RSJ lawang hingga

sekarang
- Pasien sudah tidak pernah ada keluhan
- Pekerjaan dan aktifitas sehari-hari baik
- Pasien rutin kontrol satu bulan sekali ke RSJ lawang

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

2.2.1 Status Internistik
Vital Sign
- Tekanan Darah 120/70 mmHg
- Nadi 92 x/menit
- RR 20 x/menit
- Suhu 36,8 °C
Gizi
 7

- BB: 57 kg
- TB: 157 cm

Kesadaran : compos mentis

Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-

Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tyroid (-)

Thorax : Pulmo: simetris, vesicular (+), rhonki (-),

wheezing (-)

Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (-), meteorismus (-),

timpani, BU (+) N

Ekstremitas : akral hangat kering merah, edema (-), CRT<2 dtk

2.2.2 Status Neurologis

GCS :456
Meningeal sign: (-)
Pupil : PBI 3 mm / 3 mm, reflek cahaya + / +
Nervus kranialis : dbn
Motorik : dbn
Sensorik : dbn

R. Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

KPR +2/+2 APR +2/+2

R. Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-

Chaddock -/- Trommer -/-
Cerebellum : dbn
ANS : dbn

2.2.3 Status Psikiatri Awal

Kesan umum : Pasien Perempuan, berpakaian cukup rapi, tidak

berbau, roman wajah sesuai usia, kooperatif, komunikatif

Kontak : Verbal (+), lancar, relevan, kontak mata (-)
Kesadaran : Berubah
 8

Orientasi : Waktu (+), tempat (+), orang (+)

Daya ingat : Segera (+), Pendek (+), Panjang (+)
Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
Proses berpikir: Bentuk : Non realistik
Arus : Koheren
Isi : Waham curiga
Afek / emosi: Afek : Depresif ; Mood : Depresif
Kemauan : ADL : menurun, sosial : menurun,

pekerjaan : menurun
Psikomotor : Normal
Insight : Derajat 1

2.2.4 Status Psikiatri Saat Ini

Kesan umum : Pasien Perempuan, berpakaian rapi, tidak

berbau, roman wajah sesuai usia, kooperatif, komunikatif

Kontak : verbal (+), lancar, relevan, kontak mata (+)
Kesadaran : Normal
Orientasi : Waktu (+), tempat (+), orang (+)
Daya ingat : Segera (+), Pendek (+), Panjang (+)
Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)
Proses berpikir : Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : Memadai
Afek / emosi : Afek : Depresif ; Mood : Depresif
Kemauan : ADL : Normal
Sosial: Menurun
Pekerjaan: Menurun
Psikomotor : Normal
Insight : Derajat 6

2.2.5 Resume
Pasien perempuan berpenampilan rapi, roman wajah sesuai usia, tidak

berbau, pasien tenang, kooperatif, dan komunikatif. Pasien dapat

menyebutkan identitas lengkapnya dengan baik. Pasien tinggal bertiga

dengan ayah dan ibunya. Pasien datang ke RS sendiri naik bus pada pagi

hari. Pasien sudah 5 tahun kontrol di RS.

 9

5 tahun yang lalu pasien sering mendengar suara-suara yang tidak

diketahui sumbernya, berupa suara laki-laki dan perempuan yang berkata

tidak jelas. Ia juga merasa setiap ada keramaian di depan rumahnya itu

adalah suara orang-orang yang membicarakannya. Ibu pasien mengakui

bahwa pasien sering bercerita mengenai kecurigaannya kepada teman dan

dosen di kampusnya. Pasien juga merasakan susah tidur. Saaat itu pasien

bermasalah dengan pendidikannya. Ia tidak memiliki teman dan tidak

memiliki kelompok untuk tugas akhir praktikum. Paisen juga merasa

tertekan dengan tugas skripsinya. Pasien rutin kontrol berobat ke rumah

sakit jiwa Lawang hingga saat ini.

Pasien mendapatkan dukungan yang baik dari keluarganya untuk

berobat.

2.2.6 Diagnosis Multiaxial

Axis I : F20.04 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna
Axis II : Ciri kepribadian schizoid
Axis III : Tidak ditemukan
Axis IV : Masalah dengan psikososial dan lingkungan
Axis V : GAF Scale awal: 30 - 21
GAF Scale saat ini : 80 - 71

2.3 OBSERVASI KELUARGA

2.3.1 Identitas Anggota Keluarga

No. Nama Sex Usia Pendidikan Status Pekerjaan Keterangan

1. Tn. S L 62 th SMA Menikah Pensiunan Suami
2. Ny. A P 59 th SMA Menikah IRT Istri
3. Nn. D P 32 th S1 Belum Belum Anak pertama

Menikah pertama
4. Ny. W P 30 th S1 Menikah Perawat Anak kedua

2.4 OBSERVASI LINGKUNGAN

 10

2.4.1 Gambaran lingkungan Tempat Tinggal

Kami berkunjung ke rumah pasien pada tanggal 9 Mei 2019 pukul

18.00 – 20.00 WIB dengan mengendarai grab car. Lokasi rumah pasien

berada di Pasuruan, Jawab Timur. Perjalanan dari RSJ Lawang ke tempat

tinggal pasien dapat ditempuh dalam waktu kurang lebih 1 jam perjalanan,

kondisi jalan sudah beraspal dan tempat tinggal pasien berada di dalam gang

yang tidak cukup lebar. Di dalam gang tersebut hanya dapat dilewati oleh 1

mobil saja dan untuk tanahnya sudah dipaving di daerah tersebut.

Suasana tempat tinggal pasien tidak begitu luas, rumah pasien terdiri

dari satu lantai, terdapat banyak tanaman di samping rumah pasien terdiri

dari 1 lantai. Antar rumah pasien dengan tetangga berdempetan, jalan depan

rumah pasien tidak terlalu luas namun masih dapat dilewati mobil. Di daerah

rumah pasien dikelilingi rumah tetangga dan pepohonan. Tempat tinggal

tetangga rapi dan cukup besar. Jarak dari rumah pasien ke puskesmas, juga

tidak terlalu jauh jika ditempuh dengan kendaraan.

2.4.2 Gambar Tempat Tinggal

Rumah pasien memiliki luas bangunan 200 m3 sedangkan luas tanah

250 m3. Rumah pasien memiliki 1 lantai. Pasien halaman rumah cukup luas.

Rumah pasien terbuat dari semen yang dicat warna putih dengan dekorasi

bebatuan.Rumah pasien memiliki pintu depan. Akses masuk rumah pasien

menggunakan pintu kayu. Lantai rumah terbuat dari ubin berwarna hitam

dan putih. Ruangan paling depan adalah ruang tamu.

Rumah pasien tersebut memiliki dapur yang berada di bagian

 11

belakang. Kamar mandi berada di sebelah dapur, kamar mandi terdiri dari

closet duduk dan bak plastic berwarna biru.

2.4.3 Gambaran Status Sosial

Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Keseharian pasien

hanya beraktivitas di rumah dan bila terdapat lowongan kerja, pasien

menghadiri lamaran kerja.

2.4.4 Cara Penerimaan Keluarga terhadap Pasien

Kelurga mendukung kondisi pasien, keluarga selalu memberikan

semangat dan kepercayaan kepada pasien untuk sembuh.

2.4.5 Denah Rumah Pasien

i
j

h
g

f
e
 12

c
d

Keterangan :

a. Halaman depan

b. Teras depan rumah

c. Ruang tamu

d. Kamar Orang tua

e. Ruang keluarga

f. Kamar Pasien

g. Kamar Adik pasien

h. Mushola

i. Toilet

j. Dapur

2.5 FAKTOR PENGHAMBAT DAN PENDUKUNG KESEMBUHAN

2.5.1 Faktor penghambat

Pasien kurang berinteraksi

2.5.2 Faktor pendukung

a. Dukungan dari keluarga secara terus-menerus untuk kesembuhan

pasien
 13

b. Ibu yang tetap sabar dan mendukung kondisi pasien

c. Ekonomi keluarga cukup

2.6 TERAPI

2.6.1 Terapi farmakologi saat di Poliklinik:

- Rawat jalan

- Risperidone 2 mg 1-0-1-0

- Trihexyphenidil 2 mg 1-0-1-0

2.6.2 Terapi farmakologis yang diusulkan oleh Dokter Muda:

- Risperidone 1 mg 1-0-1-0 (Tappering off dosis

Risperidone)

- Trihexyphenidil 2 mg 1-0-1-0 (Diberikan hanya pada saat perlu

saja)

2.6.3 Non farmakologis

a. Memberikan perawatan fisik yang baik dengan nutrisi yang baik

b. Mempertahankan pasien berada dalam lingkungan yang sudah

dikenalnya dengan baik. Jika memungkinkan, pasien dapat

dikelilingi oleh keluarganya, teman-teman lamanya, dan benda-

benda yang biasa ada di dekatnya.

c. Memperlihatkan keterlibatan pasien melalui kontak personal,

orientasi yang sering (mengingatkan nama hari, jam, dsb), dapat

dibantu dengan kalender dan jam. Diskusikan berita-berita bersama

pasien dengan melihat televisi.

 14

d. Membantu untuk meningkatkan rasa percaya diri pasien.

2.7 INTERVENSI

Pada home visite ini kami memberikan beberapa intervensi pada pasien

dan keluarga. Beberapa intervensi yang kami sarankan sebagai berikut

2.7.1 Pasien

a. Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita oleh pasien,

terapi, dan prognosis.

b. Memberi motivasi pada pasien untuk kontrol dan minum obat secara

teratur agar keluhan dan gejala yang dialami dapat berkurang.

2.7.2 Keluarga

a. Keluarga berperan aktif sebagai pengawas langsung minum obat dan

memberitahukan kegunaan obat dan efek yang dapat ditimbulkan

bila obat tidak diminum secara teratur.

b. Mmemberi motivasi dan dukungan penuh kepada pasien agar patuh

dalam minum obat dan tidak merasa dikucilkan oleh lingkungan

sekitar.

2.7 PROGNOSIS

Premorbid : Ciri kepribadian skizoid (Buruk)

Onset : Kronis (Buruk)

Jenis : Skizofrenia paranoid (Baik)

Usia : 25 tahun (Buruk)

 15

Pengobatan : Rutin (Baik)

Pencetus : Diketahui (Baik)

Pekerjaan : Mahasiswa Aktif (Baik)

Pendidikan terakhir: SMA (Baik)

Status pernikahan : Belum menikah (Buruk)

Faktor keturunan : Tidak ada (Baik)

Dukungan keluarga: Baik (Baik)

Sosial/Ekonomi : Menengah (Baik)

Faktor organik : Tidak ada (Baik)

Kesimpulan : Dubia ad bonam