Oky Legyan Akbar F

201710401011054

POMR Pembimbing : dr. Edi purnomo, Sp.S

SMF SARAF
RS BHAYANGKARA KEDIRI
Nama : Ny. S Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Usia : 56 tahun Alamat : Ds. Sidomulyo RT 04 RW 11 Kec. Ponggok,Kab Blitar

PLANNING
SUMMARY OF PROBLE
CLUE AND CUE INITIAL DX
DATA BASE M LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas : - Ny. S, 56 th - SNH Diagnosis - Foto CT-scan Non - Keluhan pasien -Menjelaskan kepada
Ny. S, 56 th - Hemiparese kiri - HT klinis : kepala tanpa Farmakologi - Vital sign keluarga pasien
Keluhan umum : - Parese n. VII - Hiperkole -Hemiparese kontras -MRS - Defisit neurologis tentang diagnose
Datang dengan sinistra tipe sentral -sterol sinistra, - Ro : Foto - IV RL 14 tts/ - Balance cairan pasien, faktor
kelemahan lengan dan - Parese n. XII thorax PA menit -DL predisposisi penyakit
parese
tungkai kiri sinistra tipe sentral - EKG --Diit TKTP -RFT pasien,
N.VII
RPS : - Disathria (+) - Lab : DL -LFT perkembangan dan
Kelemahan lengan dan - Riwayat HT (+) sinistra tipe , GDA/ komplikasi yang bisa
tungkai sebelah kiri -Makan Gorengan , sentral, puasa/2JPP, Terapi terjadi.
Bicara pelo (+).mual jeroan (+) parese profil lipid, Farmakologi -Menjelaskan kepada
(-), muntah (-), BAK - Di tinggal N.XII Asam urat, -Citicolin 2x1 keluarga tentang
normal, belum BAB meninggal suami, sinistra tipe BUN/SC, tablet terapi yang akan
setelah kejadian dan jauh dari anak- sentral, SGOT/SGPT. - Bioneuron 2x1 diberikan.
serangan hingga saat anaknya Hipertensi, tablet -Menjelaskan kepada
ini. -Hiperkolesterol Hiperkolest - Copidogrel keluarga pasien agar
-Hipertensi erol, 160 mg tablet pasien tidak bangun
RPD : - EKG : LVH 0-0-1 dari tempat tidur
Kelemahan lengan dan -siriraj score -3 Disathria
-Valsartan 160 -Menghentikan
tungkai sebelah kiri Diagnosis mg 1x1 tablet makan gorengan dan
mendadak , dirasakan Topis : -Simvastatin 10 jeroan
pasien sejak 1 minggu -Hemisfer mg 0-0-1
lalu. Kelemahan cerebri
dirasakan setelah pasien dextra
ingin berdiri seusai
membersihkan sepeda Diagnosis
ontel miliknya. Pasien Etiologi :
tiba-tiba lemah tungkai
- Vaskuler :
kiri dan lengan kiri Infark
mendadak sehingga
pasien terjatuh. Bicara DD
pelo (+). Pasien - CVA et causa
mengeluh sakit kepala ICH kecil
(-), mual (-), muntah
(-), tidak kejang saat
kejadian, dan tidak
demam. Kesadaran
normal. BAK dan BAB
normal sebelum
kejadian. Makan dan
minum mau,
sebelumnya pasien
tidak pernah mengalami
sakit seperti ini. HT (+)
sejak 6 tahun yang lalu,
DM (-) riwayat stroke,
penyakit jantung
disangkal.

Motorik di IGD
5 1
5 1

RPK : Tidak terdapat

anggota keluarga
dengan riwayat
penyakit yang sama
dengan pasien. DM(-),
HT(-)

R Sosial :
Alergi obat (-), alergi
makanan (-), Suka
mengkonsumsi jeroan
(+), gorengan (+).
Ditinggal alm. Suami
sejak kurang lebih 10
tahun yang lalu. Jauh
dari Anak-anaknya.
Tinggal sendiri di
rumah.

R Pengobatan :
-
R Operasi :
-

-Pemeriksaan fisik :

Kompos mentis
GCS 456
Tensi: 230/140 mmHg
Nadi : 85 reguler
RR : 20 x/menit
Suhu axila : 36.7
derajat celcius

Status Generalis:
kompos mentis
GCS 456
Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Leher : dbn
Thorak: simetris,
retraksi -/-
Pulmo: ves/ves, rh-/-,
wh -/-
Cor: S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Inspeksi :
 dbn
Palpasi : supel,

- - -
- - -
- - -
Auskultasi : Bising
usus (+)
Ekstremitas: edema (-),
hemiparese sinistra

Status neurologis

GCS : 456, disathria (+)

Kaku kuduk (-), Kernig

(-), Brudzinki I dan II
(-)

N. II : PBI
diameter 3 mm/ 3mm,
Rc +/+
N. III, IV, VI :
dbn
N. V : sensorik
dan motorik dbn

N. VII : Parese
N. VII tipe
sentral,
N. VIII : dbn
N. IX : dbn
N.X: dbn
N. XI : dbn
N.XII : Parese
N. XII sinistra
 tipe sentral
Motorik
Kekuatan otot

5 2
5 4

Sensorik :
dalam batas
normal
Reflek
fisiologis
BPR : +2/+3
TPR : +2/+3
KPR : +2/+3
APR : +2/+3

Reflek patologi
Lengan : Hoffman and
Trommer : -/-
Tungkai : Babinski -/+
Caddock -/+
Oppenheim
-/+
Scahffer -/+

Sistem
otonom : BAK normal,
BAB normal
Siriraj score:
(2,5 x 0 ) + (2x0) +
(2x0) + (0,1 x 140 )
(3x 1) 12 = -3

Pemeriksaan Penunjang
 :

EKG : Irama
sinus,
60x/menit ,
diagnosis LVH
(+)
LABORATORI
UM
Hb : 14,2 g/dl
Leukosit : 6,6 x
103 / mm3
Eritrosit : 4,59
x 106 / mm3
Trombosit :
340 x 103 / mm3
GDA :
138mg/dl
SGOT : 21
mg/dl
SGPT : 16
mg/dl
LED : 28 / jam
Kolesterol 218
md/dl
LDL : 149
md/dl
Creatinin 0,72
mg/dl
Uric acid 4,5
mg/dl