LAPORAN JAGA

Kamis, 01 September 2022

Jaga 1 : dr. Dara Purnamasari

dr. Shefina Pyeloni Harnold
dr. Rauzah Munziah
dr. Amriani

Jaga 2 : dr. Zimah

dr. Cut Fatimah Az Zahara
dr. Siti Atika
dr. Randy Redhana Suhenda

Chief IGD : dr. Dewi Purnama Sari Ismy

Jaga 3 : dr. Indriazel Syaputri H

Konsulen jaga : Dr. dr. Nova Dian Lestari, Sp.S (K)

 Ny. N, Pr, 50 Th, 60 Kg Pukul 22.40 WIB Pukul 23.05 WIB
TD : 124/70 mmHg Diagnosis klinis :
Pukul 22.45 WIB Hemiplegi dextra, paresis N.VII dextra sentral,
Pukul 22.30 WIB MAP : 88 mmHg Diagnosis Emergency
HR : 76 x/menit , reguler Aphasia motorik
Rapid antigen Sars-Cov-2: Negatif Hemiplegi dextra + Paresis N.VII dextra
RR : 20 x/menit, reguler
SpO2 : 97 %
sentral + Aphasia motorik ec stroke iskemik Diagnosis topis :
Pukul 22.35 WIB tipe emboli transformasi perdarahan Lobus Frontotemporoparietal hemisfer serebri sinistra
KU: Kelemahan anggota gerak T : 36,5 °C
kanan Skala Nyeri : 0 NRS
Diagnosis etiologi :
RPS: Pasien dengan kelemahan Oklusi sesuai teritori arteri serebri media sinistra
Status Neurologis : Pukul 22.50 WIB
anggota gerak kanan yang GCS : E4 M6 Vaphasia motorik divisi superior
Pemeriksaan Penunjang
dialami secara tiba tiba saat N. Cranialis : Pupil bulat isokor Ø 1. Laboratorium
sedang aktifitas sejak 4 hari 3mm/3mm, Diagnosis Patologi :
2. EKG
SMRS. Keluhan disertai mulut RCL(+/+) RCTL( +/+) Infark cerebri
3. Foto Thorax
merot ke kiri dan pasien tidak Paresis N.VII Hemoragik
4. CT Scan Kepala
dapat berbicara namun masih dextra sentral
dapat memahami dan mengikuti Motorik : 1111/ 5555
1111/ 5555 Pukul 22.55 WIB Diagnosis kerja:
perintah yang diberikan. Pasien
Refleks Fisiologis Tatalaksana Emergensi Hemiplegi dextra + Paresis N.VII dextra sentral
selama ini cekat tangan kanan.
Biseps : (+3│+2) - Primary survey ABC + Aphasia motorik ec stroke iskemik tipe emboli
Tidak ada penurunan kesadaran,
Triceps: (+3│+2) - Head Up 30 º transformasi perdarahan
kejang, nyeri kepala dan muntah.
Patella : (+3 | +2) - IVFD RL 20 tpm
Tidak ada riwayat demam, batuk
Achilles : (+3 | +2) - IV Citicolin 500mg/12 jam
dan sesak nafas. Refleks Patologis Planning
RPD : Riwayat hipertensi, - IV Mecobalamin 500mcg/12jam
Babinski : (+/-) - Edukasi Pasien dan Keluarga
diabetes melitus, stroke, penyakit - IV Omeprazole 40 mg/12 jam
Chaddok : (-/-) - Pantau GCS, vital sign dan tanda-tanda
jantung disangkal. Gordon : (-/-) peningkatan TIK
RPO : Tidak ada Shaeffer : (-/-) - Konsul Kardiologi untuk mencari sumber
RPK : Tidak ada Hipertensi, Oppenheim : (-/-) emboli : Saran Echocardiografi.
diabetes melitus, dan stroke. Sensorik : Dalam batas normal - Periksa Lab untuk mencari faktor resiko :
RKS : Pasien merupakan seorang Otonom : Dalam batas normal Pukul 23.00 WIB
(KGDP, KGD2PP, Lipid Profil, Asam Urat,
ibu rumah tangga, sering Screening COVID-19
Sardjito Score: 6 INR, D-Dimer, PT/APTT)
mengonsumsi makanan berlemak NIHSS : 10
Skrining Kemenkes: Non Covid - Konsul Neuro-intervensi: DSA.
dan jarang berolahraga. Lapor DPJP (+) - Pemeriksaan TCD
- Fisioterapi dan Speech therapy
- Pasien di rawat di ruang Mina 2.
 Laboratorium
• Hb : 12,9 g/dL
• Ht : 38 % Eosinofil : 0
• Leukosit : 8.93 /mm3 Basofil : 0
Batang : 0
• Trombosit : 269.000 /mm3 Segmen : 89
NLR: S+B/L = 9,8
• GDS : 150 mg/dL Limfosit : 9
• Na : 144 mmol/L Monosit: 2
• K : 3,9 mmol/L
• Cl : 111 mmol/L Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
• Ureum : 29 mg/dL = 295,8 + 8,3 + 4,5
= 308,6 mosmol/L
• Creatinin : 0,70 mg/dL
 EKG

Irama sinus, HR 73 bpm, Normo axis

 Thoraks AP
Foto Thoraks AP Ny. N, Pr, 50 th

Tulang-tulang tampak intak

Tidak tampak soft tissue swelling
Corakan bronkovaskular paru kanan dan kiri normal
Sudut costophrenikus dan cardiophrenikus kanan kiri tajam
CTR > 50%

Kesan :
Cardiomegali dan pulmo dalam batas normal
 CT Scan Kepala
Ct Scan kepala potongan axial tanpa kontras, Ny. N,
Pr, 50 th

Kedua bulbus okuli tampak simetris

Tidak tampak adanya cephal hematom
Tulang cranium tampak intak
Craniocerebral space tampak menyempit
Sulcus dan gyrus tampak menyempit
Tampak lesi hypodense di lobus frontotemporoparietal
hemisfer sinistra
Ventrikel kiri tampak menyempit
Tampak midline shift < 5 mm

Kesan:
Cerebral infark ar frontotemporoparietal sinistra
Terima Kasih
10
HASBLED SCORE : 0-1 (Low risk)
BAMFORD CRITERIA : PACS (Partial anterior circulation stroke)
CHA-DS2VASc SCORE : 1
ASPECT SCORE : 7 (Moderate core )
ECASS : HI1
ASPECTS SCORE =5/10
BAMFORD STROKE CLASSIFICATION