LAPORAN JAGA

(Protective Morning Report)

Sabtu, 11 Desember 2021

Jaga 1 : dr. Fitriana Anwar

dr. Gunawan
dr. Aidil Fiqri
dr. Ifanda Nurul Hidayat

Jaga 2 : dr. Nurul Huda

dr. Amna Fajri
dr. Dendi Yose Windra

Chief IGD : dr. Desy Ramayana

Jaga 3 : dr. Nurul Fajri

Konsulen jaga : dr. Nasrul Musadir, Sp.S, FINA

 An. IF, Lk, 11 Thn, BB 30 kg Pukul 07.10 WIB Pukul 07.15 WIB Pukul 07.40 WIB
Diagnosis Emergency Diagnosis Klinis :
Pukul 07.00 WIB Vital Sign
Keadaan umum : sakit berat - Severe Headache e.c Cedera Kepala Severe Headache
Rapid antigen Sars-Cov-2:
TD : 120/80 mmHg Sedang
Non Reaktif
MAP : 93 mmHg - Susp. Dislokasi shoulder joint Diagnosa Topis :
HR : 101 x/i, Reguler sinistra
Pukul 07.05 WIB Subarachnoid space
RR : 20 x/i
KU: Nyeri kepala SpO2 : 99 %
RPS: Pasien rujukan dari RSUD dengan T : 36,7 Pukul 07.20 WIB Diagnosa Etiologi :
keluhan nyeri kepala setelah terjatuh dari Skala Nyeri : 7 /Nrs Tatalaksana Awal Akselesari descelerasi impact
loteng dengan ketinggian ± 4 meter sejak - Primary survey ABC
Status Neurologis
14 jam SMRS. Nyeri dirasakan di - Head up 300 Diagnosa Patologi :
GCS : E4 M6 V5
seluruh kepala dengan intensitas sedang TRM : tidak dilakukan - Pasang Collar neck Hemoragik, oedema cerebri
berat, berkurang dengan istirahat dan N. Cranialis: Pupil bulat isokor Ø - IVFD NaCl 0,9% 15 tpm/ makro
obat penghilang nyeri. Mekanisme 2mm/2mm, RCL(+/+) RCTL(+/+) - IV Paracetamol 300mg/8 jam
Paresis nervus : (-) Diagnosis tambahan
trauma tidak di ketahui. Terdapat riwayat
Motorik : 5555/sdn - IV Citicoline 150mg/12 jam Dislokasi shoulder joint sinistra
penurunan kesadaran selama 15 menit. 5555/5555
Keluhan di sertai muntah tanpa disertai Refleks Fisiologis :
mual sebanyak 10 kali di sertai darah. Patella (+2|+2) Pukul 07.25 WIB Diagnosis kerja:
Achilles (+2|+2)
Riwayat perdarahan dari hidung, tetapi
Refleks Patologis :
Pemeriksaan Penunjang - Severe Headache e.c Cedera Kepala
saat tiba di igd, perdarahan sudah tidak Laboratorium Berat (SAH Traumatik)
Babinski : (-/-)
aktif. Riwayat kejang di sangkal. Pasien Sensorik : Normal Ro Thorak - Dislokasi Shoulder joint sinistra
juga mengeluhkan bengkak di wajah Otonom : Normal Head CT Scan
daerah mata, nyeri di lengan kiri dan Terapi Tambahan :
Status lokalis Cervival Lat
tangan sulit di gerakkan. Demam, batuk, - Cegah Vasospasme : PO Nimodipin
Kepala : Cephal Hematom ar teporoparietal
sesak disangkal .
sinistra
3x30mg
Mata : Palpebra hematom -/+ Pukul 07.35 WIB - Perawatan luka
RPD: Riwayat epilepsy di sangkal Hidung : Rhinorea -/-
Telinga : Otorrhea -/-, battle sign -/-
Screening COVID-19
RPO: Ketorolac
Sardjito score: 6 Planning:
RKS : Pemakaian NAPZA dan Alkohol • Pantau VS, GCS, NRS
ROM lengan kiri terganggu, krepitasi (-), Skrining Kemenkes: non covid
di sangkal • Bedah Saraf: Konservatif neurologi
• Edukasi keluarga
• Pasien saat ini di rawat di mina 1
Laboratorium
• Hb: 11,3 g/dL Eosinofil : 0
• Ht : 33 % Basofil : 0
N. Batang : 0
• Leukosit : 12,3 103/mm3 N. Segmen : 84
NRL: S+B/L = 8,4
• Trombosit : 373 103 /mm3 Limfosit : 10
Monosit: 6
• GDS : 128 mg/dL
• Ureum : 18 mg/dL Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
• Creatinin : 0,51 mg/dL = 292,2 + 7,1 + 2,8
302,1 mosmol/L
• Na : 142 mmol/L
• K : 4,10 mmol/L
• Cl : 106 mmol/L
Rontgen Thorax An. IF, Lk, 11 Thn

Tulang-tulang tampak intak

Tidak tampak soft tissue swelling
Corakan bronkovaskular paru kanan dan
kiri normal
Sudut costophrenikus dan cardiophrenikus
kanan kiri tajam
CTR < 50%

Kesan : Cor dan pulmo normal

Cervical LAT
Cervical Lat , An. IF, Lk, 11 th
• Soft Tissue : Normal
• Aligment : lurus
• Structure Tulang : Tidak tampak adanya garis fraktur,
Corpus, diskus , foramen intervertebralis normal
 CT SCAN KEPALA
CT Scan kepala Non Kontras potongan axial An. IF, Lk, 11
Thn

• Tampak cephal hematom pada regio temporoparietal sinistra

• Kedua bulbus okuli tampak simetris
• Tulang cranium tampak intak
• Craniocerebral spase tampak normal
• Sulcus dan girus tampak mulai menghilang
• Tampak lesi hiperdens yang mengisi ruang subarachnoid
• Ventrikel lateral kanan dan kiri tampak normal
• Tidak terdapat midline shift
• Sistem sinus tampak normal

Kesan :
Subarachnoid Hemorrhage + Oedem serebri
Terima Kasih
PERDOSSI
Mekanisme Trauma
 Cedera kepala
primer-sekunder