Laporan Kasus

CVA Hemorrhage (ICH)

Oleh
Faza Afsiyura
2150101059
pembimbing
dr. Darwatik Sp.S

LABORATORIUM KLINIK SARAF

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
Status pasien
Identitas Pasien
Jl. Mojopahit RT:003 RW004,
Alamat : Gedog, Sananwetan, Blitar
Nama : Ny. T

Umur : 52 tahun Pendidikan

: SD
Jenis Kelamin : Perempuan terakhir

Status Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

: Menikah
Pernikahan No. RM : 569***

Agama : Islam Masuk RS : 2/12/2019

Suku : Jawa Tgl Periksa : 10/12/2019

 Anamnesa
- Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat stroke : Disangkal
1. Keluhan utama : tangan kanan lemas
Riwayat DM : Disangkal
2. Kejadian yang berhubungan dengan keluhan utama : Riwayat hipertensi : Ada
Keluarga Pasien lupa, hanya ingat pernah ditensi dengan
mendadak
tekanan darah yang tinggi
3. Perjalanan penyakit : Riwayat penyakit : Disangkal

Pasien datang ke IGD RSUD Mardi Waluyo Blitar hari jantung

Riwayat hiperlipidemia : Disangkal
Senin sore tanggal 2 Desember 2019 pukul 17.37 dengan Riwayat asma : Ada
keluhan tubuh bagian kanan lemas disertai dengan sesak Keluarga pasien lupa sejak kapan, hanya mengatakan
ada riwayat sesak nafas
nafas. Keluhan tersebut dirasakan pasien setelah jatuh
Riwayat operasi : Disangkal
terpeleset dari kamar mandi pada sore hari pukul 16.00. Riwayat MRS : Disangkal
- Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat muntah dan kejang disangkal
Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat pengobatan sebelumnya : PEMERIKSAAN FISIK
- Riwayat Alergi

Alergi obat : Disangkal a. Keadaan umum :

Alergi makanan : Disangkal Tampak sedang, apatis GCS E4MxVx,

- Riwayat Kebiasaan afasia global, kesan gizi cukup

Makan seperti biasa 2x sehari, sehari-hari b. Tanda vital

memasak dan membersihkan rumah, jarang - Tensi : 120/90 mmHg
olahraga. - Nadi : 78 x/menit, reguler
- Riwayat sosial : Hubungan dengan
- RR : 20 x/menit, reguler
keluarga dan tetangga baik
- T.Ax : 36 oC
- Riwayat ekonomi : menengah kebawah
 c. Pemeriksaan head to too PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Ekstremitas
Akral dingin Oedem Paresis
Kontak : Verbal (-), non verbal (-)
- Kesadaran : Apatis
- - - + -
Orientasi : Waktu (-), Tempat (-), Orang (-)
-
Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek
- - - + - baik
Persepsi : Baik, halusinasi (-)
Proses : Bentuk realistik, arus koheren
berpikir
Afek / emosi : Baik

Kemauan : Baik
Psikomotor : Baik
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Kesan Umum Pemeriksaan Khusus

1. Meningeal sign : dBN
Kesadaran : GCS E4MxVx 2. Saraf Kranial
1. NC.I : sulit dievaluasi
Pembicaraan 2. NC.II : sulit dievaluasi
3. NC.III,IV,VI :
- Disartria : (-) 1. kedudukan bola mata : simetris
- Monoton : (-) 2. Pergerakan bola mata :sulit dievaluasi
4. NC.V : sulit dievaluasi
- Scanning : (-) 5. NC. VII : hanya bisa menutup mata
6. NC VIII : tidak dievaluasi
- Afasia global : (+) 7. NC. IX,X : tidak bisa bicara, bisa menelan
8. NC.XI : memalingkan kepala tanpa hambatan
9. NC XII : sulit dievaluasi
 Motorik Refleks tendon/periost.

2 5 - Refleks +1 +2

2 5
biceps
- Refleks
+1 +2
Sensorik dBN triceps
- Refleks  fisiologis dBN, patologis (-) - Patella

- achiles

DIAGNOSA BANDING
CVA Infark, CVA ICH (intracerebral hemorrhage),
CVA SAH (subarachnoid hemorrhage)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan Kepala

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13.6 13 – 17 g/dL

Leukosit 5.990 4.000 – 11.000 /Cmm

Trombosit 249.000 150.000 – 450.000 /Cmm

PCV 44.1 40 – 54 %

Diff. count 2/1/2/56/30/9 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

MCV 90.3 80 – 97 fl

MCH 27.8 27 – 31 pg

MCHC 30.8 32 – 36 %

Eritrosit 4.880.000 4.5 – 6.5 juta/Cmm

SGOT 27 Lk: <37 u/L, pr: <31 u/L

SGPT 11 Lk: <40 u/L, pr: <31 u/L

Albumin 4,12 3.8-5.1 g/dL

Creatinin 1.01 < 1.4 mg/dL

BUN
Kesimpulan: Intracerebral hematoma di
capsula externa kiri, nc.lentiformis kiri, dan
Asam urat 3,5 < 7 mg/dL
meluas ke white matter lobus fronto-temporo-
Kolesterol 139 < 200 mg/dL
parietalis kiri sekitar 35cc dengan pergeseran
Trigliserida 153 < 150 mg/dL struktur mid line 4 mm ke kanan dan dengan
HDL kolesterol 56 > 40 mg/dL edema cerebri
 Foto Thorax

Kesimpulan: cor prominent, aortosclerosis

DIAGNOSA KERJA
PENATALAKSANAAN
Diagnosa : Hemiplegi kanan, Afasia 1. Non medikamentosa
Medikamentosa
- Bedrest
klinis global - IVFD NaCl 0,9% 16 - Monitoring keadaan umum, GCS,
tpm tanda vital, defisit neurologis, juga
Diagnosa : Hemisfer sinistra keluhan pasien.
- Drip cernevit 2x1 vial - Diet lunak RGRL
topis - Fisioterapi
- Mercibion 5000 2x1
- Edukasi :
Diagnosa : CVA hemorrhage amp a. Mengendalikan faktor resiko
- Nospirinal 1x160 mg b. Minum obat teratur
etiologis c. Fisioterapi sendiri juga oleh
- Stator 0-0-20 mg keluarga

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia bonam
Ad fungsionam : Dubia malam
Ad Sanationam : Dubia malam
Tinjauan pustaka
 Stroke adalah defisit neurologi fokal maupun global, yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik yang muncul mendadak, berlangsung
setidaknya 24 jam, dapat menimbulkan gejala tergantung pembuluh darah arteri yang
terganggu, bisa berupa gejala motorik (hemiparese/ hemiplegia), gejala sensorik
(hemiparestesia/ hemihipoestesia), gejala fungsi luhur (afasia) bisa pula sampai terjadi
penurunan kesadaran (Perdossi, 2016;Riskesdas, 2013).

DATA WORLD STROKE DATA AMERICAN HEART

ORGANIZATION ASSOCIATION
1 DARI 6 ORANG DI DUNIA
AKAN MENGALAMI STROKE
SETIAP 2 DETIK
SESEORANGDI DUNIAAKAN
MENGALAMI STROKE
80 % STROKE ULANGAN
AKIBAT SUMBATAN DAPAT
http://www.worldstrokecampaign.org, 2017
DICEGAH
 Prevalensi Stroke di Indonesia
12 dari 1.000 orang Indonesia cenderung
22.5 menderita Stroke
12,1‰ STROKE
Tertinggi di Sulawesi Selatan (17,9 ‰)
17.9
18. 16.9 16.6
16
15.5
14.9 14.6 14.6 14.5

13.5
12.3 12.3 12.2 12.1 12.1 12.1 12
Permi

10.7 10.5 10.3

10
9.6 9.6 9.4 9.4
l

8.9 8.8 8.7

9. 8.5 8.2
7.8

5.8
5.4 5.3 5.2
4.5

0.
Sulsel Sulteng Sulbar Bangka Kalsel Gorontalo NTT INDONESIA Maluku Sumut Banten Bengkulu Bali Maluku Kalbar Papua Jambi
Belitung Utara Barat
Provinsi

Sumber : Riskesdas2013
Stroke hemoragik
tekanan darah tinggi
 robeknya PD 
perdarahan jaringan
otak  perdarahan
membentuk massa 
displacement of brain
tissue  gg. Fx otak
Tanda dan gejala stroke
Tabel 3.2 Gambaran Klinis Berbagai Macam Stroke
Gambaran Klinik Stroke Trombotik Stroke Embolik ICH SAH
Saat aktivitas Nyeri kepala sangat
Saat istirahat/tidur malam, Saat melakukan
Serangan sehari-hari, tidak hebat, mendadak,
Sering didahului TIA aktivitas
saat tidur biasanya saat aktivitas
Fokal, sangat akut
disertai tanda Defisit neurologic jarang
Fokal, seringkali
Defisit Fokal, sering memberat peningkatan TIK (nyeri dijumpai
maksimal saat
Neurologik secara gradual kepala, muntah, Tanda rangsangan selaput
serangan
kesadaarn menurun, otak
kejang,dll)
Hipertensi berat
Tekanan darah Hipertensi (sering) Normotensi Hipertensi (jarang)
(sering)
Aritmia jantung,
fibrilasi atrial,
Penyakit jantung Perdarahan
Temuan khusus Penyakit jantung/pembuluh kelainan katup
hipertensif, retinopati subhialoid/preretinal likwor
lainnya darah arterosklerotik jantung, bising
hipertensif berdarah
karotis/tanda
sumber embolik lain

Area hipodens pada

Area hiperdens
infark hemoragik, Area hiperdens di sisterna
CT Scan Kepala Area Hipodens intraserebral /
tampak pula area basalis
intraventikular
hiperdens
 Tata laksana stroke
10. Semua pasien stroke akut dilakukan fisioterapi
sesuai dengan kondisi pasien, fisioterapi atau konsul
rehabilitasi medik bisa dilakukan seawal mungkin. Pada
pasien tidak sadar sebaiknya dipasang kasur anti
decubitus (kasur angin) atau dilakukan perubahan
posisi tidur tiap 2 jam.

GCS <12 : Ada asma: TD diturunkan

oksigen masker 4- aminifilin bolus jika >180/100
6lpm lanjut drip
GCS>13 : nasal
kanul 2-3 lpm
4. Pemberian analgesic---metampiron atau nsaid---mengurangi
nyeri kepala.
5. Pemberian antihistamin h2 mengurangi risiko dyspepsia.
6. Jika ada tanda peningkatan
-oksigen
-diposisikan setengah duduk
-diuretik kuat misal furosemid
-diuretik osmotik misal manitol
7.Jika kejang ----fenitoin .
8. Semua kondisi hiperglikemia ----insulin.
9.Jika diketahui dislipidemia, terutama kadar LDL tinggi diberikan
simvastatin atau atorvastatin atau golongan statin lainnya.
11. Stroke perdarahan yang stabil sebaiknya mobilisasi duduk hari ke
10 atau belajar jalan baru dilakukan hari ke 14 untuk mencegah
rebleeading .
12. Pada kondisi kesulitan menelan atau risiko tersedak dipasang pipa
nasogastrik dilanjutkan diet cair 6x200cc, obat-obat oral dibuat puyer
dan dimasukkan pipa NGT untuk mencegah terjadinya aspirasi.
13. Jika tidak ada gangguan menelan dapat diberikan diet nasi rendah
garam/ rendah lemak (RGRL).
14.Jika tanpa penyulit dipulangkan hari ke 14, diedukasi minum obat
teratur, diet RGRL banyak sayur dan buah serta olahraga aerobik
rutin sesuai kemampuan serta menghindari aktifitas fisik dan psikis
berlebihan.
15 Selanjutnya penatalaksaan fase non akut atau sesudah rawat inap
meliputi medikamentosa (misal antihipertensi, antidiabetes, statin),
aktifitas ringan menghindari mengejan dan diet rendah garam rendah
lemak (RGRL) perbanyak makan sayur dan buah. Menghindari stres
fisik dan psikis.
Analisa Kasus
Dari ANAMNESA didapatkan :
Stroke adalah defisit neurologi fokal
a. Gejala stroke maupun global, yang disebabkan oleh
- Kelemahan anggota gerak kanan gangguan peredaran darah otak non traumatik
yang muncul mendadak, berlangsung
-tidak bisa berbicara afasia setidaknya 24 jam, dapat menimbulkan gejala
- Onset mendadak tergantung pembuluh darah arteri yang
terganggu, bisa berupa gejala motorik
b. FR stroke (hemiparese/ hemiplegia), gejala sensorik
(hemiparestesia/ hemihipoestesia), gejala
- Umur 52 thn fungsi luhur (afasia) bisa pula sampai terjadi
-perempuan penurunan kesadaran (Perdossi,
2016;Riskesdas, 2013).
 Prevalensi Stroke di Indonesia
Berdasarkan Karakteristiknya
Prevalensi Stroke di Indonesia
Menurut Kelompok Umur (‰)
67.
70.

46.1 52.5

33.
35.

16.7
17.5
6.4
2.6 3.9 Prevalensi Stroke di
0.
25-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 tahun Indonesia
tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Menurut Jenis Kelamin (‰)
12.1
12
Sumber Riskesdas 2013

Laki-Laki Perempuan
Dari PEMERIKSAAN FISIK
didapatkan :
a. GCS 4xx kesadaran apatis,
afasia global
b. NC sulit dievaluasi .
c. ada lateralisasi
d. Motorik mengalami
penurunan
e. Refleks fisiologis hiporeflek
pada axtreitas kanan
f. Refleks patologis (-)
 Afasia adalah gangguan komunikasi yang
disebabkan oleh kerusakan pada bagian otak yang
mengandung bahasa (biasanya di hemisfer serebri
kiri otak, yaitu otak yang lebih dominant). Afasia
global adalah afasia yang melibatkan semua aspek
bahasa dan mengganggu komunikasi lisan. Pasien
tidak dapat berbicara secara spontan atau
melakukannya dengan susah payah, menghasilkan
tidak lebih dari fragmen perkataan. Pemahaman
ucapan biasanya tidak ada; atau hanya bisa
mengenali beberapa kata, termasuk nama mereka
sendiri dan kemampuan untuk mengulang
perkataan yang sama adalah nyata terganggu.
Penderita mengalami kesulitan menamakan benda,
membaca, menulis, dan menyalin kata kata.
Bahasa otomatisme (pengulangan omong kosong)
adalah karakteristik utama. Distribusi lesi terletak
di seluruh arteri serebri, termasuk area Wernicke
dan Broca
Dari PEMERIKSAAN PENUNJANG didapatkan :
a. DL
GDA >> : dbn
Lipid profil >> : sedikit meningka
b. CT scan : Intracerebral hematoma di capsula
externa kiri, nc.lentiformis kiri, dan meluas ke white
matter lobus fronto-temporo-parietalis kiri sekitar
35cc dengan pergeseran struktur mid line 4 mm ke
kanan dan dengan edema cerebri--- ICH
 Terapi
Infus NaCl : untuk menjaga keseimbangan cairan dan
elektrolit.
Cernevit : merupakan multivitamin untuk
meningkatkan kebutuhan metabolic dan nutrisi di jaringan.
Mercibion 5000 : untuk nutrisi sel-sel persarafan.
Nospirinal : sebagai anti platelet, antikoagulan dan
fibrinolitik sehingga menurunkan terbentuknya trombus
ataupun emboli.
Statorvastatin : untuk menurunkan kadar profil lipid
dan menghindari terjadinya aterosklerosis.

Pasien dikonsulkan : fisioterapi dan bedah saraf

THANK YOU
Insert the Sub Title of Your Presentation