CASE BASED DISCUSSION

Stroke Non Hemoragik

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian IlmuPenyakitSaraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusunoleh :
Khenza Nur Hasanah
30101507478

Pembimbing:
dr. Naili Sofi Riasari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2020
 BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny F

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Semarang

Pekerjaan/Status : Ibu Rumah Tangga

No RM : xxxx

DokterPembimbing

(dr. Naili Sofi Riasari, Sp.S)

II. DATA DASAR
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Lumpuh anggota gerak kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Onset : 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit
2. Lokasi : anggota gerak kiri
3. Kuantitas : anggota gerak kiri tidak dapat di gerakkan sama sekali
4. Kualitas : aktifitas sehari – hari (terganggu) dibantu oleh
keluarganya
5. Kronologi : 2 jam sebelum masuk RS saat sedang mengambil
minum, pasien tiba-tiba merasakan anggota gerak
kirinya tidak dapat di gerakkan sama sekali. Pasien
tidak sampai terjatuh karena langsung dibantu oleh
suaminya. Pasien juga mengalami mulut perot ke
kanan,bicara pelo, ada nyeri kepala sebelumnya.
Riwayat tersedak saat makan dan minum, kejang,
kesemutan/ tebal separuh badan, penglihatan dobel
disangkal. Pasien kemudian langsung dibawa ke RSDK
dan dalam perjalanan pasien muntah 1 kali

6. Faktormodifikasi
 Memperbaiki : tidak ada
 Memperburuk : tidakada
7. Keluhan lain : bicara pelo (+), mulut perot (+), muntah (+) demam
(-)1 lemah anggota gerak (+), batuk pilek (-), sesak (-),
nyeri tenggorokan (-) kesemutan(-)
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa :-
- Riwayat hipertensi :-
- Riwayat diabetes melitus : + ( minum obat dan terkontrol)
- Riwayat trauma :-
- Riwayat penyakit jantung : + ( minum obat dan terkontrol)
- Riwayat alergi :-
- Riwayat dislipidemia : + ( minum obat dan terkontrol)
 - Riwayat batuk lama :-
- Riwayat HIV :-
- Riwayat cacar air :-
d. Penyakit Keluarga :
- Keluhanserupa :-
- Hipertensi :-
- Diabetes melitus :-
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Status social ekonomi cukup.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. keasadaran : GCS E4V6M5
3. Vital sign
- TD : 147/89 mmHg
- Nadi : 129x/menit
- RR : 24 x/menit, regular
- Suhu : 36,6°C
5. Status generalis :
- Kepala : Mesocefal, rambut hitam
- Wajah : Simetris
- Mata : sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+), pupil
isokor 2,5mm/2,5mm, lagofthalmos (-/-), ptosis (-/-)
- Telinga : bentuk normal, discharge (-/-)
- Hidung : deviasi septum (-), discharge (-/-)
- Mulut : perot (-), simetris
- Leher : Perbesaran KGB (-)
- Thorax :
 Inspeksi :
o Pergerakan dinding dada simetris.
o Retraksi intercostal (-/-).
o Penggunaanotot-otot bantu pernapasan (-)
 Palpasi :
o Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
 o Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
 Perkusi : sonor di seluruhlapangparu
 Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/-, suara jantung I, II
normal,bising jantung (-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
 Perkusi : batas jantung melebar ( cardiomegaly)
 Auskultasi : suara jantung I, II normal, bising jantung (-)

- Abdomen :
 Inspeksi: warna seperti kulit sekitar
 Palpasi
o Nyeritekan : tidak terdapat nyeri tekan
o Hepar : dalam batas normal
o Lien : dalam batas normal
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi: Bising usus (+) Normal(15x/menit)

- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedema -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik

6. Status Neurologi
Nervus cranialis:
 Parase n VII dan XII sinistra sentral
Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

Sistem motoric :
Bebas Terbatas
Gerakan +
Sulit Dinilai
Kekuatan Sulit Dinilai
Tonus
Meningkat
Meningkat
Trofi
normal
normal
Klonus
(-)
Sistem Sensoris :

Sensibilitas
tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai
Refleks :

Biceps&Tricep(Fisiologi)
+3
+3
Hoffman &Tromner
(+)
(+)

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Sistem motoric :

Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas

Kekuatan Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Tonus Meningkat Meningkat

Trofi normal normal

Klonus (-) (-)

Sistem Sensoris :

Sensibilitas Tidak bias dinilai tidak dapat dinilai

Refleks :

Patella +3 +3

Achiles +3 +3

Reflek Patologis
 Babinski +
+
Chaddock +
+
Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk +
+
Kernig sign +
+
Neck Sign +
+

Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah rutin
- Ureum, Kreatinin
- Elektrolit
- Gula Darah Sewaktu
- CT Scan dengan kontras
- Pungsi Lumbal
- X foto Thorax

V. ASSESMENT
 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, seizure tonik klonik, general,
hemiparesis bilateral spastik, papil edem, rangsang meningeal (+), vomitus,
cephalgia, febris
 Diagnosis Topis : Meningens dan korteks hemisfer serebral
 Diagnosis Etiologi : Meningoenchepalitis dengan status epileptikus

VI. TERAPI
- Nasal canul 4L/menit
 - NaCl 0,9% 20tpm
- NGT
- Ceftriaxone 2x2 gram (iv)
- Paracetamol 3x 1gram (iv)
- Dexametasone 4x 10mg (iv)
- Omeprazole 2x20mg (iv)
- Bilakejang : Diazepam 10 mg bolus pelan lambat 2menit
(diulang 2kali) Fenitoin 15mg/KgBBkecepatan
50ml/menitpropofol 2mg/kgbb
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam